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2024-10-28 16:46:40

宁波市医保中心

城镇居民医疗保险是政府主办的社会保险，劳动保障部门下属的市、区两级医保中心负责居民医保日常管理工作。这项制度覆盖到了市区各类中小学和高等院校，在去年已实行住院医疗统筹的基础上，今年将在全省率先实施学生门诊医疗统筹政策，9月1日起参保学生门诊可以刷卡就医。一、医疗保险待遇 1、享受医疗待遇范围参加城镇居民基本医疗保险后，可按规定享受门诊、住院（包括急诊留院观察、家庭病床，下同）和特殊病种治疗医保待遇。 2、门诊医疗待遇每次门诊就医发生的医疗费累加计算，累计在100元以下部分由个人自负；累计在100元以上部分，根据就诊的不同医院，由医保基金和个人按比例分担；门诊医疗费年度累计发生超过3000元的，超过部分医保基金不再支付。待遇具体见下表：年度内累计发生的门诊医疗费起付线（含）以下起付线以上-3000元（含）3000元以上年度累计在100元以下部分由个人自负（即100元为起付线）社区医院就医个人承担40%，基金承担60%；三级医院就医个人承担70%，基金承担30%；其他医院就医个人承担55%，基金承担45%个人承担已纳入宁波市医疗保险定点医疗机构的高等院校医务室，可以接待本校参保学生的门诊就医，待遇结算标准按社区医院享受。 3、住院医疗待遇参保人员年度内住院累计发生的医疗费，起付线以下部分由个人自负，起付线以上部分由医保基金和个人按比例分担。住院起付线标准：社区医院300元、三级医院900元、其他医院600元。住院医疗费年度内累计发生超过10万元的，超过部分医保基金不再支付，10万元即为封顶线。住院医疗待遇具体见下表：年度内累计医疗费就医医院医保基金支付个人负担起付线以下部分按医院级别设定0100%起付线至1万元（含）社区医院75%25%三级及其他医院70%30%1万元至2万元（含）社区医院80%20%三级及其他医院75%25%2万元至4万元（含）社区医院85%15%三级及其他医院80%20%4万元至10万元（含）社区医院90%10%三级及其他医院85%15%年度内多次住院的，其起付线按所住最高等级医院标准计算一次（即年度内起付线自负不超过900元）。年度内首次住院（不包括转院、转外地就医）所发生的医疗费低于2000元（不包括自费、自付费用）的，该次起付线减半计算。参保人员连续住院超过12个月的，应在满12个月时进行一次医疗费结算，超过12个月以上月份按再次住院处理。 4、特殊病种治疗待遇特殊病种规定治疗项目的治疗，不分门诊或住院诊疗形式，均享受特殊病种治疗待遇，不设起付线，不与门诊、住院医疗费进行累计，年度内发生的医疗费单独累计计算，累计发生在10万元（含）以下部分，学生个人承担20%，医保基金支付80%，年度内累计医疗费超出10万元以上部分医保基金不再支付，10万元即为封顶线。特殊病种治疗具体项目有以下6类：（1）恶性肿瘤化疗、放疗；（2）重症尿毒症透析治疗；（3）器官和组织移植后抗排异治疗；（4）精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病专科治疗；（5）系统性红斑狼疮治疗；（6）再生障碍性贫血治疗。患恶性肿瘤参保人员在化疗或放疗结束后的30日内在门诊就医有关用药、检查和治疗费用，可按特殊病种治疗待遇结算。详细可以参考这里宁波职工医保报销比例

宁波职工医保报销比例

城乡居民医保的门诊医疗待遇如下：

（一）门诊医疗待遇按医疗机构类别设置不同的医保基金支付比例，医疗机构分为社区卫生服务机构（含乡镇卫生院，下同）、三级医疗机构、其他医疗机构三类；成年居民按参保类型设置A档、B档不同的医保基金支付比例及最高支付限额，婴幼儿及学生参照成年居民A档标准享受门诊医疗待遇。

（二）市区参保人员门诊医疗待遇分为以下两档标准：

1. A档：在社区卫生服务机构发生的医疗费，医保基金支付60%，其余由个人承担；在三级医疗机构、其他医疗机构发生的医疗费，医保基金支付比例分别为30%和45%，其余由个人承担；门诊医疗费最高支付限额为4000元。

2. B档：在社区卫生服务机构发生的医疗费，医保基金支付50%，其余由个人承担；在三级医疗机构、其他医疗机构发生的医疗费，医保基金支付比例分别为20%和35%，其余由个人承担；门诊医疗费最高支付限额为3000元。

城乡居民医保的门诊特殊病种治疗项目治疗待遇如下：

（一）门诊特殊病种治疗项目治疗待遇按成年居民、婴幼儿及学生两类设置不同的医保基金支付比例，成年居民按参保类型设置A档、B档不同的最高支付限额，婴幼儿及学生的最高支付限额参照成年居民的A档标准确定。

（二）市区参保人员年度内发生的门诊特殊病种治疗项目医疗费，婴幼儿及学生医保基金支付80%，成年居民医保基金支付70%，其余由个人承担；A档、B档最高支付限额分别为25万元、15万元。

（三）门诊特殊病种治疗的具体项目包括：

1. 恶性肿瘤化疗、放疗；

2. 重症尿毒症透析治疗；

3. 器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗；

4. 精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症的专科治疗；

5. 系统性红斑狼疮治疗；

6. 再生障碍性贫血治疗；

7. 血友病治疗；

8. 耐多药肺结核治疗。

城乡居民医保的住院医疗待遇如下：

（一）住院医疗待遇按成年居民、婴幼儿及学生两类设置不同的医保基金支付比例；成年居民按参保类型设置A档、B档不同的医保基金支付比例及最高支付限额；婴幼儿及学生的最高支付限额参照成年居民的A档标准确定。

（二）住院医疗费年度起付标准为：三级医疗机构1200元、其他医疗机构600元、社区卫生服务机构300元，起付标准内医疗费由个人自负；参保人员年度内在同类别医疗机构多次住院的，起付标准按该类别医疗机构标准计算一次；年度内在不同类别医疗机构住院或转诊的，起付标准按其中最高类别医疗机构的标准计算一次；门诊特殊病种治疗项目治疗待遇享受人员住院时，暂不设置起付标准。

成年居民在家庭医生签约的社区卫生服务机构首诊，办理转诊手续后到二级及以上医疗机构住院的，医保基金支付比例在原有基础上提高3个百分点。

（三）市区参保人员住院医疗待遇如下：

参保人员住院发生的医疗费年度累计在起付标准以上至最高支付限额以下部分，由医保基金与个人按下列比例分担支付，A档、B档最高支付限额分别为30万元、20万元：

1. 婴幼儿及学生：起付标准至4万元（含）以下的，医保基金支付80%，其中在社区卫生服务机构住院的医保基金支付85%，其余由个人承担；4万元以上至最高支付限额的，医保基金支付85%，其中在社区卫生服务机构住院的医保基金支付90%，其余由个人承担。

2. 成年居民A档：起付标准至4万元（含）以下的，医保基金支付70%，其中在社区卫生服务机构住院的医保基金支付80%，其余由个人承担；4万元以上至最高支付限额的，医保基金支付75%，其中在社区卫生服务机构住院的医保基金支付85%，其余由个人承担。

成年居民B档：医保基金支付比例在A档基础上下浮5个百分点。

城乡居民医保的转外地就医待遇如下：

参保人员转宁波市外门诊治疗发生的医疗费由个人承担。转宁波市外住院或门诊特殊病种治疗项目治疗发生的医疗费，符合医保基金支付范围的，在第十三条、第十四条规定基础上，按以下三种情况下浮医保基金支付比例：

（一）经办理转外地就医核准手续后转往本市指定的上海、杭州等定点医疗机构的，医保基金支付比例市区参保人员下浮10个百分点；

（二）转往宁波市外其他当地医保定点医疗机构的，按三级医疗机构和其它医疗机构不同分类确定。市区参保人员在三级医疗机构就医，医保基金支付比例下浮20个百分点；在其它医疗机构就医，医保基金支付比例下浮25个百分点；

（三）未办理转外地就医核准手续的，医保基金支付比例在上述第（一）项、第（二）项规定基础上，市区参保人员再下浮10个百分点。

宁波市生育津贴2022年新规定

宁波市生育津贴2022年新规定具体如下：

1、生育津贴计发。

根据相关法律规定生育津贴按照职工所在用人单位上年度月平均工资计发；

2、用人单位上年度月平均工资。

用人单位上年度月平均工资，按照本单位向医疗保险经办机构申报的上一年度参保职工月平均工资之和除以其12月底在职职工人数确定。用人单位无上年度职工月平均工资的，生育津贴以本单位本年度职工月平均工资为基数计算。

3、灵活就业人员可参加生育保险。

据了解，从2022年7月1日起，以在职职工身份参加本市职工基本医疗保险的无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(不含领取保险金期间的失业人员及到退休延缴人员，以下统称灵活就业人员)同步参加生育保险。灵活就业人员参保由个人缴费，缴费基数按其参加职工基本医疗保险缴费基数执行，个人缴纳的医疗保险缴费费率与用人单位职工的医疗保险费费率一致，为10.5%(含生育保险费0.5%)，自2022年度职工基本医疗保险缴费基数调整次月起，按调整后的缴费标准征收。

符合享受本市职工基本医疗保险待遇的灵活就业人员生育或者施行计划生育手术的(以生育或者施行计划生育手术时间为准，下同)，按照规定享受生育保险待遇。生育保险待遇包括生育医疗待遇和生育津贴，其中，生育津贴计发基数口径与上年度医保缴费基数保持一致。

2022年7月1日之前生育的参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，仍按原规定享受生育医疗待遇。

4、统一生育保险医疗费用支付方式。

职工基本医疗保险参保人员的生育医疗费用(含产前检查、计划生育等医疗费用)，按照职工基本医疗保险规定的待遇标准享受。参加职工基本医疗保险的灵活就业人员未就业配偶可享受生育医疗待遇，待遇标准与用人单位参保职工未就业配偶一致。城乡居民基本医疗保险参保人员的生育医疗费用(含产前检查)，按照城乡居民基本医疗保险规定的待遇标准享受。

宁波市还统一了生育保险待遇等待期，生育保险待遇享受开始时间与职工基本医疗保险保持一致。其中生育津贴待遇缴费未在参保地连续满6个月的，待其缴费满后，进行回溯支付。

5、儿童医疗保障水平进一步提升。

为进一步做好新生儿参保工作，并按规定落实出生之日起即可享受医保待遇的政策，医保部门完善了学龄前参保儿童医保政策，通过基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障与惠民型商业补充医疗保险的有效衔接，进一步提升儿童医疗保障水平。

此外，还扩大了特殊病种保障范围，将癫痫、儿童孤独症纳入门诊特殊病种管理，参保人员按规定办理备案手续后，其在门诊治疗特殊疾病发生的医疗费用，按照门诊特殊病种医疗费用结算。

生育津贴申领

（1）生育津贴由用人单位向当地医疗保险经办机构申领，并提交有关材料；

（2）符合用人单位足额连续缴满6个月职工基本医疗和生育保险费且符合政策生育或终止妊娠范围的女职工，按照规定享受生育保险待遇；

（3）用人单位欠缴职工基本医疗和生育保险费的，从欠缴次月起停止其职工的生育保险待遇，欠费在6个月以内的，足额补缴所欠金额及滞纳金后，按规定进行补发。

医疗保险经办机构收到用人单位申请支付生育津贴的资料后，经审核符合支付条件的，应当在收到申请之日起30日内将生育津贴按月支付给用人单位；不符合支付条件的，应当在30日内作出不予支付的书面决定并说明理由。

生育医疗费报销具体如下：

（1）生育保险医疗费用（产前检查费、计划生育医疗费、遗传病基因检测费、生育及并发症医疗费）实行联网结算，符合政策规定的，按生育保险限额方式结算，超过限额部分，可以使用职工基本医疗保险个人账户结算；

（2）异地发生的未联网结算的生育医疗费用，由参保人先行垫付，事后进行手工报销。生育医疗费手工报销及生育津贴申请材料由用人单位向当地医疗保险经办机构提交。

生育保险待遇监管：

（1）各区县医疗保障行政部门要加强生育保险基金使用监管，加大对用人单位及个人采取虚构劳动关系、挂靠参保、突击参保、伪造申领材料等手段骗取生育保险基金行为的打击力度，严肃查处各类违法违规行为；

（2）经办机构应建立健全内控机制，科学定岗定责，强化业务岗与财务岗的相互制约和相互监督，严格履行待遇结算、支付环节的初审、复核、审批程序。

用人单位应按规定向当地医疗保险经办机构如实申报参保人员和缴费工资。生育保险待遇申领支付经办流程由市医保中心另行制定。

女职工参加生育保险的，按照规定的产假天数享受产假期间的生育津贴。生育津贴按照用人单位上年度职工月平均工资的标准由生育保险基金支付，用人单位不再支付产假期间工资。生育津贴计发标准高于女职工产假前工资标准的，用人单位不得克扣差额部分；低于女职工产假前工资标准的，有条件的用人单位可以对差额部分予以补足。女职工未参加生育保险的，由用人单位按照女职工产假前工资标准支付其产假期间的工资。女方因无业、失业、灵活就业以及其他非应保未保原因未能享受产假和生育津贴待遇的，由县（市、区）人民政府结合当地实际以及经济社会发展水平给予适当经济补助，具体对象和标准由县（市、区）人民政府规定。

法律依据：

《中华人民共和国社会保险法》

第五十五条生育医疗费用包括下列各项：

（一）生育的医疗费用；

（二）计划生育的医疗费用；

（三）法律、法规规定的其他项目费用。

第五十六条职工有下列情形之一的，可以按照国家规定享受生育津贴：

（一）女职工生育享受产假；

（二）享受计划生育手术休假；

（三）法律、法规规定的其他情形。

生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。