酮血症有什么后果-酮血症治疗癫痫

糖尿病急性并发症的酮症酸中毒

1型糖尿病患者发生DKA的原因多是由于中断胰岛素或胰岛素用量不足。2型糖尿病患者大多因存在应激因素，如感染、创伤、药物等。胰岛素治疗的1型糖尿病患者应激状况下也可发生DKA。其常见诱因有：

（1） 感染：呼吸道感染最为常见，如肺炎、肺结核等。泌尿系统感染如急性肾盂肾炎、膀胱炎等，此外还有阑尾炎、腹膜炎、盆腔炎等。

（2） 急性心肌梗、心力衰竭、脑血管意外、外伤、手术、麻醉及严重的精神刺激。

（3） 妊娠：尤其在妊娠后半阶段，由于胰岛素的需求显著增加，可能诱发酮症，甚至酮症酸中毒。

（4） 其他：某些药物如糖皮质激素的应用，某些疾病如库欣病、肢端肥大症、胰升糖素瘤等。 （一） 激素异常

近年来，国内外学者普遍认为DKA的发生原因是由于多激素的异常，破坏了激素分泌的动态平衡，脂肪代谢紊乱。出现了以高血糖、高血酮、代谢性酸中毒等为特征的DKA。其机制主要为胰岛素绝对或相对分泌不足；胰高血糖素分泌过多；其他反调节激素如肾上腺素、生长激素和皮质醇水平升高。

（二） 代谢紊乱

在生理状态下，体内的糖、脂肪、血酮、电解质、水等物质的代谢处于神经内分泌系统的精确调控之下，保持着动态平衡状态，胰岛素作为一种储能激素，在代谢中起着促进合成、抑制分解的作用。当胰岛素分泌绝对或相对不足时，拮抗胰岛素的激素绝对或相对增多而促进了体内的代谢分解，抑制合成，引起葡萄糖代谢紊乱，脂肪和蛋白质的分解加速，合成受抑，脂肪动员增加，酮体生成增多，最终导致DKA。 (一） 酸中毒

β-羟丁酸、乙酰乙酸以及蛋白质分解产生的有机酸增加，循环衰竭、肾脏排出酸性代谢产物减少导致酸中毒。酸中毒可使胰岛素敏感性降低；组织分解增加，钾从细胞内逸出；抑制组织氧利用和能量代谢。严重酸中毒使微循环功能恶化，降低心肌收缩力，导致低体温和低血压。当血pH降至7.2以下时，刺激呼吸中枢引起呼吸加深加快；低至7.1～7.0时，可抑制呼吸中枢和中枢神经功能、诱发心律失常。

（二）严重失水

严重高血糖、高血酮和各种酸性代谢产物引起渗透压性利尿，大量酮体从肺排出又带走大量水分，厌食、恶心、呕吐使水分人量减少，从而引起细胞外失水；血浆渗透压增加，水从细胞内向细胞外转移引起细胞内失水。

（三）电解质平衡紊乱

渗透性利尿同时使钠、钾、氯、磷酸根等大量丢失，厌食、恶心、呕吐使电解质摄入减少，引起电解质代谢紊乱。胰岛素作用不足，物质分解增加、合成减少，钾离子(K+)从细胞内逸出导致细胞内失钾。由于血液浓缩、肾功能减退时钾滞留以及钾从细胞内转移到细胞外，因此血钾浓度可正常甚或增高，掩盖体内严重缺钾。随着治疗过程中补充血容量(稀释作用)，尿量增加，钾排出增加，以及纠正酸中毒及应用胰岛素使钾转入细胞内，可发生严重低血钾，诱发心律失常，甚至心脏骤停。

（四）携带氧系统失常

红细胞向组织供氧的能力与血红蛋白和氧的亲和力有关，可由血氧离解曲线来反映。DKA时红细胞糖化血红蛋白(GHb)增加以及2,3二磷酸甘油酸(2,3-DPG)减少，使血红蛋白与氧亲和力增高，血氧离解曲线左移。酸中毒时，血氧离解曲线右移，释放氧增加(Bohr效应)，起代偿作用。若纠正酸中毒过快，失去这一代偿作用，而血GHb仍高，2，3-DPG仍低，可使组织缺氧加重，引起脏器功能紊乱，尤以脑缺氧加重、导致脑水肿最为重要。

（五）周围循环衰竭和肾功能障碍

严重失水，血容量减少和微循环障碍未能及时纠正，可导致低血容量性休克。肾灌注量减少引起少尿或无尿，严重者发生急性肾衰竭。

（六）中枢神经功能障碍

严重酸中毒、失水、缺氧、体循环及微循环障碍可导致脑细胞失水或水肿、中枢神经功能障碍。此外，治疗不当如纠正酸中毒时给予碳酸氢钠不当导致反常性脑脊液酸中毒加重，血糖下降过快或输液过多过快、渗透压不平衡可引起继发性脑水肿并加重中枢神经功能障碍。 实验室检查：

（1） 血糖、尿糖过高 血糖多为16.7~33.3mmol/L，有时可达55mmol/L以上。

（2） 酮体 血酮体>4mmol/L。尿酮体阳性。丙酮无肾阈，若酮体产生过多而肾功能无障碍时，尿酮虽然阳性，但血酮并不高，临床上无酮血症。换言之，糖尿病酮症酸中毒时肾功能多数都降低。

（3） 血浆CO2结合力降低30容积，或90%以下，血浆pH<7.35。

（4） 血气分析 标准碳酸氢、缓冲碱低于正常，碱剩余负值增大，阴离子隙>16。

诊断与鉴别诊断

早期诊断是决定治疗成败的关键，临床上对以原因不明的恶心呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有烂苹果味、血压低而尿量多者，无论有无糖尿病史，均应想到此症。

鉴别诊断包括：（1）其他类型的糖尿病昏迷：低血糖昏迷，高血糖高渗状态，乳酸性酸中毒。（2）其他疾病所致昏迷：脑膜炎、尿毒症、脑血管意外等。部分患者以DKA作为糖尿病的首发表现，某些病例因其他疾病或诱发因素为主诉，有些患者DKA与尿毒症或脑卒中共存等使病情更为复杂，应注意辨别。 尽快补液以恢复血容量。纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病率。

（一）补液：对重症DKA尤为重要，不但有利于脱水的纠正，且有助于血糖的下降和酮体的消除。

（1）补液总量：一般按病人体重(kg)的10%估算，成人DKA一般失水4～6L。

（2）补液种类：开始以生理盐水为主，若开始输液时血糖不是严重升高或治疗后血糖下降至13.9mmol/L后，应输入5%葡萄糖或糖盐水，以利消除酮症。

（3）补液速度：按先快后慢为原则。原则上前4h输入总失水量的1/3～1/2，在前12h内输入量4000ml左右，达输液总量的2/3。其余部分于24～28h内补足。

（二）胰岛素治疗

小剂量胰岛素疗法，输注胰岛素0.1U/(kg·h)，血中浓度可达120μU /ml，该浓度即可对酮体生成产生最大的抑制效应，并能有效的降低血。用药过程中要严密监测血糖若血糖不降或下降不明显，尤其是合并感染或原有胰岛素抵抗的患者。

（三）纠正电解质及酸碱平衡失调

一般经输液和胰岛素治疗后，酮体水平下降酸中毒可自行纠正，一般不必补碱。补碱指征为血PH<7.1，HCO3-<5mmol/L。应采用等渗碳酸氢钠溶液，补碱不宜过多过快。

补钾应根据血钾和尿量：治疗前血钾低于正常，立即开始补钾，头2~4小时通过静脉输液每小时补钾约13~20mmol/L；血钾正常、尿量>40ml/h，也立即开始补钾；血钾正常。尿量小于30ml.h，暂缓补钾，待尿量增加后再开始补钾；血钾高于正常，暂缓补钾。治疗过程中定时检测血钾和尿量，调整补钾量和速度。病情恢复后仍应继续口服钾盐数天。

（四）对症治疗：针对感染、心衰、心律失常等的治疗。

此外，治疗中应注意

（1） 治疗中胰岛素剂量较大，易造成血糖下降速度过快，导致血浆渗透压骤然降低，而细胞内尚处于高渗状态，造成细胞内、外渗透压差悬殊。引起水分子向细胞内急速扩散，造成细胞水肿，不利于细胞功能恢复。

（2） 密切观察治疗中病情的变化，定时检测生命指标和血糖、渗透压、CO2结合力的变化，并做到及时处理。

（3） 患者昏迷期要加强临床护理。防治意外并发症的发生。

（4） 根据病人全身状况与血象，适时给予抗感染治疗。 （1） 糖尿病治疗要合理，防治血糖骤升。速降的变化，维持血糖在11.20mmol/L以下。

（2） 糖尿病患者饮食要有规律，防止暴饮暴食，按糖尿病饮食标准控制好饮食。

（3） 注意心理平衡，避免精神、情绪过分激动。

（4） 防止各种感染，保持体力，避免疲劳。

（5） 根据体力情况适当进行体育活动。 1.应激和感染 如脑血管意外、急性心肌梗、急性胰腺炎、消化道出血、外伤、手术、中暑或低温等应激状态。感染，尤其是上呼吸道感染、泌尿系感染等最常诱发。

2.摄水不足 老年人口渴中枢敏感性下降，卧床病人、精神失常或昏迷患者以及不能主动摄水的幼儿等。

3.失水过多和脱水 如严重的呕吐、腹泻，大面积烧伤患者，神经内、外科脱水治疗，透析治疗等。

4.高糖摄入和输入 如大量摄入含糖饮料、高糖食物，诊断不明时或漏诊时静脉输入大量葡萄糖液，完全性静脉高营养，以及使用含糖溶液进行血液透析或腹膜透析等情况。尤其在某些内分泌疾病合并糖代谢障碍的病人，如甲状腺功能亢进症、肢端肥大症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤者等更易诱发。

5.药物 许多药物均可成为诱因，如大量使用糖皮质激素、噻嗪类或呋塞米 (速尿)等利尿药、普萘洛尔、苯妥英钠、氯丙嗪、西咪替丁、甘油、硫唑嘌呤及其他免疫抑制剂等。均可造成或加重机体的胰岛素抵抗而使血糖升高，脱水加重，有些药物如噻嗪类利尿药还有抑制胰岛素分泌和减低胰岛素敏感性的作用，从而可诱发HNDC。

6.其他 如急、慢性肾功能衰竭，糖尿病肾病等，由于肾小球滤过率下降，对血糖的清除亦下降。 本病发病机制复杂，未完全阐明，发病基础是病人不同程度的糖代谢障碍，基本病因是胰岛素不足、靶细胞功能不全和脱水。在各种诱因的作用下，使原有糖代谢障碍加重，胰岛对糖刺激的反应减低，胰岛素分泌减少，肝糖原分解增加，血糖显著升高，严重的高血糖和糖尿引起渗透性利尿，致使水及电解质大量自肾脏丢失。由于患者多有主动摄取能力障碍和不同程度的肾功能损害，故高血糖、脱水及高血浆渗透压逐渐加重，最终导致HNDC状态。

HNDC与酮症酸中毒都是由于胰岛素不足而引起的糖尿病急性并发症，两者均有高血糖、脱水和不同程度的电解质丢失，但典型的HNDC 与典型的酮症酸中毒之间在临床表现上是有所不同的。一般而言，前者多见于中、老年人，高血糖、脱水和高血浆渗透压情况较酮症酸中毒严重，但常无或仅有轻度酮症酸中毒；后者则常见于年轻的1 型糖尿病、高血糖和脱水程度较轻，但常有中度或严重的酮症酸中毒，造成HNDC和酮症酸中毒的这些差别的机理尚未完全阐明。目前认为：

1.HNDC病人有相对较高的胰岛素分泌，足以抑制脂肪的分解和酮体的生成，但不能阻止其他诱因造成的血糖升高。也有人认为二者无明显差异，部分HNDC患者血浆胰岛素水平呈现低不可测。

2. HNDC病人血浆生长激素和儿茶酚胺水平低于酮症酸中毒，而这两种激素均有较强的促进脂肪分解及酮体生成的作用。但也有人认为，这两种激素在二者间无显著差异。

3. HNDC病人脱水严重，而严重的脱水不利于酮体的生成，老年人体内水的储备低于年轻患者，又常可有口渴中枢敏感性降低及肾功能不全等，因而脱水多较酮症酸中毒严重。脂肪酸β-氧化及酮体的生成均需要水的参与，故严重脱水可影响酮体的产生。此外，严重脱水可造成血液浓缩，肾脏排糖障碍，引起更严重的高血糖。

4. HNDC病人肝脏生酮功能障碍，肾脏排糖能力下降，致使血糖很高而酮症很轻。正常人在高血糖状态下，每小时可自尿排出葡萄糖20g，故肾功能正常者血糖一般不会超过27.8mmol/L(500mg/dl)。约90%的本症病人伴有肾脏病变，排糖功能障碍，使血糖严重升高。

5.严重的高血糖可能与酮体生成之间有相互拮抗作用 临床上常可发现HNDC患者有严重的高血糖却无明显的酮症酸中毒，而酮症酸中毒病人有显著的酮症酸中毒而血糖水平相对较低这一现象。这种现象可能为：HNDC患者在高糖及脱水的状态下，机体肝脏的酮体生成抑制；而酮症酸中毒患者在大量利用脂肪酸氧化生成酮体时，机体血浆NAD/NADH的比值下降导致糖异生所必需的丙氨酸水平降低，从而抑制肝糖异生的作用。

临床资料表明，HNDC与酮症酸中毒并非两种截然不同的病征，二者之间存在着多种多样的中间类型，形成一个连续的病态谱，二者是这一连续病谱的两个极端而已。在临床上，HNDC的同时有显著酮症酸中毒，而典型的酮症酸中毒中同时也存在着高渗状态，可见，HNDC和酮症酸中毒之间可有很大的重叠，称之为重叠综合征，例如典型的酮症酸中毒，不能否定HNDC的诊断;严重的高血糖、高渗状态，有时也可见于酮症酸中毒患者，这一点在临床工作中应予以重视 。 1. 多发群体

老年人，多发生在50～70岁，男女患病率大致相同。约半数已知患有糖尿病，且多为2型糖尿病患者，约30%有心脏病史;约90%患有肾脏病变。

2. 疾病症状

前驱期——出现神经系统症状和进入昏迷前的一段过程。这一期从数天到数周不等，半数患者无糖尿病史，多数有肾脏功能下降的病史。由于劳累，饮食控制放松，以及感染机会增多，冬季尤其是春节前后发病率较高。患者起病缓慢，主要表现为原有糖尿病病症加重，呈烦渴、多饮、多尿、乏力、头晕、食欲不振，恶心、呕吐、腹痛等，反应迟钝，表情淡漠。注：有些患者缺乏与脱水程度相适应的口渴感，这是因为糖尿病非酮症高渗性昏迷老年人多见，而老年人常有动脉硬化，口渴中枢不敏感，而且高渗状态也可使下丘脑口渴中枢功能障碍。

典型期——如前驱期得不到及时治疗，则病情继续发展，由于严重失水引起血浆高渗和血容量减少，病人主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状。

（1） 严重脱水，常伴循环衰竭：体重明显下降，皮肤、粘膜、唇舌干燥，眼球松软、凹陷，少尿等，血压多下降。病情严重者可有周围循环衰竭的表现，脉搏细而快，脉压缩小，卧位时颈静脉充盈不全，立位时出现低血压，甚至四肢厥冷，发绀呈休克状态。有的由于严重脱水而少尿、无尿。

（2） 神经系统功能障碍：意识模糊者占50%，昏迷者占30% ，常可发现可逆的局限性神经系统体征，如局限性或全身性癫痫（13%～17%），肌阵挛、偏盲、轻瘫、幻觉、失语及出现病理反射（23%～26%）。神经系统表现与血浆渗透压升高的速度与程度有关而与酸中毒关系不大，高渗状态的程度较严重或发展迅速者，易出现中枢神经功能障碍的表现。

伴发病的症状和体征——患者可有高血压、肾脏病、冠心病等原有疾病表现;肺炎、泌尿系统感染、胰腺炎等诱发病表现;脑水肿、血栓形成、血管栓塞等并发症表现。患者的体温多正常或轻度升高，如体温降低，则提示可能伴酸中毒和(或)败血症，应予以足够重视；如体温高达40℃以上，可能为中枢性高热，亦可因各种感染所致。

3. 疾病危害

HNDC发生后，并发症的肺部感染最常见，此外由于严重的脱水，患者发生血栓的危险明显升高。由于极度高血糖和高血浆渗透压，血液浓缩，黏稠度增高，易并发动静脉血栓形成，尤以脑血栓为严重，导致较高的病率。HNDC患者可因脱水、血液浓缩或血管栓塞而引起的大脑皮质或皮质下损害。这些改变经有效治疗后多可逆转或恢复正常，也有少数在HNDC纠正后一段时间内仍可遗留某些神经、精神障碍的症状。 HNDC诊断并不困难，关键的问题在于提高对本病的认识，对一个昏迷的患者都应想到本病的可能性。如果发现中、老年患者有显著的精神障碍和严重的脱水，而不明原因的深大呼吸则更应提高警惕，及时地进行必要的检查，以发现本病。关于HNDC的实验室诊断依据，国外有人提出以下标准：①血糖≧33mmol/L（600mg/dl）。②血浆有效渗透压≥320mmol/L。③血清[HCO3]≥15mmol/L或动脉血气检查pH≥7.30[4]。值得注意的是个别病例合并糖尿病酮症重叠综合征。因此，尿酮体阳性，酸中毒明显或血糖低于33mmol/L，并不能作为否定HNDC的诊断依据。但HNDC患者存在明显的高渗状态，如昏迷患者血浆有效渗透压低于320mmol/L，则应考虑到其他引起昏迷的疾病的可能性。有的患者血糖很高，但因血钠低，有效渗透压未达到320mmol/L，这类患者虽不能诊断HNDC，但仍应按HNDC治疗。

HNDC应与某些疾病相鉴别：

（1） 其它原因所致的高渗状态，如透析疗法、脱水治疗、大剂量皮质激素治疗等。

（2） 非糖尿病脑血管意外——血糖多不高，或者轻度应激性血糖增高，但不可能>33.3mmol/L，HbA1c正常。注:脑血管意外常用药物多加重本病，例如甘露醇、高渗糖、皮质固醇等均加重高渗状态;苯妥英钠不能抑制高渗状态所致的抽搐和癫痫发作，而且能抑制胰岛素分泌，使高血糖进一步恶化。

（3） 有糖尿病史的昏迷患者，还应鉴别与酮症酸中毒、乳酸性酸中毒及低血糖昏迷鉴别。

（4） 急性胰腺炎——半数以上HNDC患者会出现血、尿淀粉酶非特异性升高，有时其升高幅度较大,注意不能仅仅根据淀粉酶升高就诊断为急性胰腺炎。但应注意有些患者确实可以同时存在急性胰腺炎，甚至因急性胰腺炎而起病，故对淀粉酶的变化需结合临床来考虑。对起病时有腹痛、淀粉酶升高的患者行腹部CT扫描，并密切随访。急性胰腺炎早期约50%的患者出现暂时性轻度血糖增高，但随着胰腺炎的康复，2~6周内多数患者高血糖降低，而急性出血坏型胰腺炎病人则有胰腺组织的大片出血坏，存在胰岛β细胞受损，其受损程度与患者糖代谢紊乱的严重性和持续时间有关，如胰岛β细胞受损严重，可并发HNDC。 HNDC的治疗原则与酮症酸中毒相同，包括积极地寻找并消除诱因，严密观察病情变化，因人而异地给予有效的治疗。治疗方法包括补液，使用胰岛素、纠正电解质紊乱及酸中毒等。

（1） 迅速大量补液——根据失水量，补液量按体重的10%-15%计算，总量约6-10L，总量的1/3应在4小时内输入，其余应在12-24小时内输完，可以按中心静脉压、红细胞压积、平均每分钟尿量确定补液量和速度。如治疗前已出现休克，宜首先输生理盐水和胶体溶液，尽快纠正休克。如无休克或休克已纠正，在输注生理盐水后血浆渗透压>350mmol/L，血纳>155mmol/L，可考虑输注0.45%氯化钠低渗溶液，在中心静脉压监护下调整输注速度。当血浆渗透压降至330mmol/L时，再改输等渗溶液。合并心脏病者酌情减量。

（2） 胰岛素治疗——患者对胰岛素多较敏感，以每小时4-8u速度持续静滴，使血糖缓慢下降，血糖下降过快有引起脑水肿的危险。由于血容量不足，周围循环不良，皮射胰岛素时不能稳定的维持血中胰岛有效浓度，而且循环恢复后，大量胰岛素进入血内，将引起低血糖。直至病人能进糖尿病饮食，改为餐前皮下胰岛素注射。

（3） 维持电解质平衡——参考尿量及时补钾、即应足量又要防止高钾血症，以血钾测定和心电图检查进行监测，对肾功障碍和尿少者尤应注意。

（4） 酸碱平衡——血液碳酸氢根低于9mmol/L，要补充5%碳酸氢钠，4-6h 后复查，如碳酸氢根大于10mmol/L 则停止补碱。

（5） 治疗原发病、诱因及并发症——抗感染治疗，停用一切引起高渗状态的药物。

（6） 透析治疗——适用于HNDC 并急、慢性肾功能衰竭、糖尿病肾病病人的治疗。 （1） 加强糖尿病知识的教育和健康检查，早期发现早期治疗，50岁以上的老年人应定期检测血糖。确诊有糖尿病的病人，应正规服药，控制饮食，加强运动，严格控制血糖水平。

（2） 控制各种诱发因素，积极治疗各种感染，对血透、腹透、应用甘露醇脱水等治疗时，应注意是否有脱水现象，及时监测血糖、尿糖。积极保护心肾功能。

（3） 注意诱发药物应用，如利尿剂、糖皮质醇、普萘洛尔(心得安)等。 （1） 密切观察病情变化，保持呼吸通畅，预防尿路和肺部感染等。

（2） 胰岛素泵护理——置泵时胰岛素泵针头宜埋植在不妨碍活动处，注意避开有创伤和瘢痕的部位。一般将泵置于袋中或装进盒内挂在腰部，避免被挤压或坠落，置泵后应经常巡视，避免折管、堵管，注意检查泵中胰岛素的剩余量和针头穿刺部位，防止针头滑出皮下，每日常规检查输注部位，观察有无红肿、出血，如出现上述症状应及时更换输注部位。熟悉胰岛素泵报警的常见原因，并能够及时处理。准确控制胰岛素入量和速度对治疗至关重要。应用血糖仪每1～2 h进行血糖监测，根据血糖及时调整胰岛素输液速度，确保顺利平稳降糖。同时注意低血糖反应，发现病情变化及时处理。

（3） 基础护理——由于患者昏迷卧床，皮肤抵抗力差，故应保持床单清洁、干燥、平整，按摩受压部位，促进血液循环，防止压疮发生。对于合并肺部感染者，应加强翻身拍背以促进痰液排出，必要时吸痰；合并泌尿道感染者，应保持尿管及会的清洁。脑梗吞咽困难患者防进食时误吸引起吸入性肺炎。认真做好口腔、皮肤、会阴、眼睛护理，保持呼吸道通畅，针对患者的原发病，给予相应的护理，并为病人提供整齐、安静、舒适、安全的住院环境。

（4） 心理护理及健康教育——向患者家属介绍检查的目的，注意事项，获得患者家属的理解支持与配合，随着患者病情稳定，神志转清，血糖控制，及时进行心理护理，帮助患者正确树立战胜疾病的信心，给他们讲解有关糖尿病知识及各种并发症的预防，消除其紧张恐惧心理，以便在执行各种治疗护理操作中取得患者及家属的密切配合。因多数患者年龄高，身体基础状况差，帮助糖尿病患者家属了解糖尿病知识，关心帮助患者给予患者精神支持和生活照顾。随着胰岛素的广泛使用，仅让患者知道药物的商品名及外观是不够的，要让患者知道他们使用的胰岛素类型，使用时间及药效达峰时间，让患者更有效的管理好自己的血糖，通过教育，患者知道注射胰岛素后按时进食、外出时携带饼干、糖果等，提高糖尿病患者对低血糖反应的重视程度。

（5） 出院指导—— 向患者及家属强调应避免发生可能诱发NHDC 的因素, 合理饮食及正确按嘱注射胰岛素, 保持心情愉快, 养成良好的卫生习惯, 积极控制糖尿病避免并发症的发生。

（6） 注意事项——护理的关键在于密切观察病情变化，监测生命体征，快速补液和正确使用胰岛素，加强基础护理，熟练掌握糖尿病专科知识和操作技能，实行心理护理及健康教育，加强与患者和家属沟通交流，提高患者自我管理和家属的照顾能力。

脑膜刺激征的鉴别诊断

（一）脑膜炎双球菌性脑膜炎（meningococcal meningitis）冬春季节流行，起病急，病情险恶，脑膜刺激征表现显着:剧烈头痛、呕吐（呈喷射状）颈强并伴颈枕部、脊柱疼痛，克氏征、布氏征均强阳性，视听感觉过敏。但在流行期间可有“钝挫型”，脑膜刺激征不明显，略有低热，乏力、腰痛等。脑脊液大多呈脓样混浊，细胞数可极高（在1.0×109/L以上），分类以中性分叶核占优，蛋白增加，糖及氯化物明显减少。皮肤出血点和脑脊液可查到脑膜炎双球菌。

（二）结核性脑膜炎（tuberoublormeningitis）多见于儿童，发病多渐起，亦可相当急聚，临床症状除发热、畏寒、头痛等一般中毒症状，各项体征以颈肌强硬出现最早，有早期诊断意义。此时脑脊液已有改变：压力大多升高，澄清，无色，或微混浊，呈毛玻璃样，静置后往往有薄膜形成。细胞增多一般在0.05～0.5×109/L个，分类以淋巴细胞占优，糖及氯化物减少。（分别低于1.96mmol/L和119mmd/L）脑脊液中查到结核菌可确诊。也可用PCR-DNA-Tb检查确诊。

（三）绿脓杆菌性脑膜炎（pryocyanic meningitis）临床少见。除表现急性化脓性脑膜炎病象与病程进展较缓外，最特征性的改变是脑脊液呈黄绿色，其颜色的深浅往往与症状的轻重、细胞数的多少呈正比。脑脊液培养可获致病菌。

（四）肺炎球菌性脑膜炎（pneumococcal meningitis）常继发于肺炎、中耳炎等疾病，冬春季多发，多见于2岁以内及老年人，临床有意识障碍、颅神经损害、颅内高压及脑膜刺激征。可并发脑积水、脑脓肿、偏瘫失语等。周围血白细胞总数明显增高，中性粒细胞大多在95%以上。脑脊液呈脓性，细胞数及蛋白质含量增加，糖及氯化物减少。晚期病人可因椎管阻塞而有蛋白细胞分离现象。

（五）流感杆菌脑膜炎（influenal meningitis） 绝大多数由b组流感杆菌引起，6个月～3岁多见，秋季好发，有上呼吸道感染或支气管肺炎前驱病史。起病较其它化脓性脑膜炎略缓，初期仍可有呼吸道症状，婴儿可见囱门突出，皮肤粘膜瘀点少见，诊断的主要依据为涂片和培养阳性。

（六）布鲁氏菌脑膜炎（brucellar meningitis）可出现发热和头痛、呕吐、阳性克氏征等脑膜刺激征，以及多数颅神经（Ⅱ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等）受损症状。脑脊液压力增高。外观澄清或轻度混浊，偶可呈脓样混浊。细胞数增多，分类绝大多数为单核细胞。蛋白量增高，可在1.0/L以上，糖量减少，氯化物正常或稍低。脑脊液凝集反应和补体结合试验多阳性，培养或动物结种可见布氏杆菌。

（七）炭疽杆菌性脑膜炎（anthrax bacillus meningitis）可引起脑膜刺激征及脑膜出血性炎症。脑脊液呈血性，压力增高，蛋白量与细胞数显著增多，糖显著减少，涂片与培养均可发现大量革兰氏阳性大杆菌，两端呈方形，互相连接成链状。

（八）其它细菌所致脑膜炎　在肠杆菌脑膜多见于羊膜早破、产伤和早产新生儿。一般于产后1～2周内发病。临床表现有拒食、嗜唾、烦躁惊叫、两眼凝视、惊厥、呼吸困难等。金黄葡萄球菌性脑膜炎常伴有皮肤化脓性感染。部分病例疾病早期可有猩红热或荨麻疹样皮疹。 （一）流行性乙型脑炎（encephalitis B 乙脑） 为乙脑病毒引起，多在7～9月急骤起病。高热、惊厥或昏迷，70～80%可出现脑膜刺激征，同时肌张力增高、腱反射活跃及病理反射阳性等。脑脊液呈无菌性桨液性渗出液：无色透明或微混，压力正常或梢高，白细胞增加，大多在0.05～0.5×109/L之间，偶尔可达1×109/L个以上，分类以淋巴细胞为主，糖正常或偏高，蛋白质轻度增加，氯化物正常，乙脑单克隆抗体被动血凝抑制试验(RPHI)可确诊，阳性率达85%。（二）淋巴细胞脉络丛脑膜炎（lymphocytic chorimeningitis）有鼠类接触史，冬春季多见，散发。临床典型病例为双峰热。第一个热峰伴有头痛与急性上呼吸道症状，持续数天至数十天不等，多数经1～2天或较长时间的缓解期，然后出现第二个热峰，并出现脑膜刺激征。脑脊液变化：压力正常或轻度升高，外观正常，少数稍微混浊，细胞数通常在0.1～1.5×109/L之间，淋巴细胞达80～100%，蛋白含量增多，糖及氯化物正常，少数病例的脑脊液静置后的薄膜形成，急性期病毒分离可获得阳性结果。

（三）腮腺炎病毒性脑膜炎（mumps meningitis）一般发生于腮腺受侵害之后。男性儿童多见。主要表现为发热、食欲不振、恶心呕吐、显著的头痛、嗜睡或半昏迷状态，病情严重时可出现木僵及全身抽搐，脑膜刺激征非常明显，同时有瞳孔散大。两侧常不对称。还常有恐怖及过敏现象。脑脊液有压力升高，无色透明，细胞数增多达几百几千，淋巴细胞占绝对优势，蛋白轻度增加。90%患者血、尿淀粉酶升高，补体结合试验、血凝抑制试验的诊断意义。

（四）风疹性脑膜脑炎（rubella meningocephalitis） 由风疹病毒引起，一般在出疹后1～7天发生。发病急聚或渐进，常有发热、头痛、喉痛、恶心、呕吐、嗜睡、脑膜激征。严重时可出现抽搐、昏迷、甚至发生肢全瘫痪症状。脑脊液白细胞数增高，在早期中性白细胞偏高，后期淋巴细胞占优势。蛋白正常或轻度升高，糖量正常。病毒分离和凝抑制、中和试验、补体结合试验等可获阳性结果。

（五）单纯疱疹脑炎（herpes simplex encephalitis）是非流行性脑炎中最常见的类型。多侵犯儿童及青年，病情较严重。发病前先在口唇、颊部粘膜以及外出现水疱，一般经6～10天左右出现脑炎症状:头痛、呕吐、高热、精神异常，并有明显的脑膜刺激症状，全身抽搐发生，常伴有局部灶症状；偏瘫、失语、及颅神经损害、癫痫发作，两侧瞳孔不等大，有时出现脑性瘫痪。脑脊液压力升高，细胞增多达0.1～0.5×109/L。分类以淋巴细胞占优势。可以出现大量红细胞，通常在0.5×109个以内。晚期可有黄变。脑脊液中单纯疱疹病毒抗体阳性或PCR-DNA-HSV阳性可确诊。

（六）带状疱疹性脑炎（zaster encephalitis）多见于中老年。感染水痘—带状疱疹病毒后，发疹前常有不适，3～4天后出现疱疹，在头面部躯干及四肢不同部位，沿一条或数条神经根呈带状分布，呈灼痛或放射痛。6%伴发脑炎，病变呈弥散性，一般表现为头痛、呕吐、发热、精神异常、意识障碍。有的出现一侧肢体瘫痪，颅神经麻痹等症状。并可出现明显的脑膜刺激症状。脑脊液外观正常。淋巴细胞明显增多，蛋白轻度升高。脑脊液中水痘—带状疱疹病毒抗体阳性，补体结合试验阳性可确诊。

（七）水痘怀脑脊髓炎（varicella cerebrospinal meningitis）常见于小儿，多发于冬春季。起病前有轻度的头痛、恶心、四肢痛、发热、鼻衄，发热后24小时内出疹，初为斑疹，数小时后以丘疹转为疱疹。3天至两周内发生脑脊髓炎:出现呕吐、惊厥、木僵及谵妄等。有明显的脑膜刺激症状，经过几小时或几一天，患者意识可恢复，此时可出现大脑、小脑及脊髓损害症状。脑脊液无色透明，压力可轻度升高，淋巴细胞可轻度增加，蛋白可增高。

（八）森林脑炎（forest spring encephalitis）为森林地区所特有的急性传染病。患者多在壁虱叮咬史，通常突然发病。呈高热、头痛、恶心、呕吐、意识不清或昏迷，并迅速出现脑膜刺激征。弛缓性瘫痪是本病主要特征之一，对诊断有意义。脑脊液压力正常或稍高，无色透明，蛋白量轻度增加，糖及氯化物正常，细胞数多在0.05～0.2×109/L之间，分类以淋巴细胞占优，血清学检查可与“脊灰”、“乙脑”相鉴别。

（九）传染性单核细胞增多症（infections mononucleosis syndrom）可能为一种病毒所引起。其临床牲为不规则的发热，因喉炎，淋巴结肿大、脾肿大、血中淋巴细胞增多和异常、以及血清中有嗜异性凝集素。本病过程中可出现脑膜病炎及脑脊髓炎。前者可有眩晕、复视、脑膜刺激征阳性、嗜睡、精神错乱、最后可呈昏迷状态，有去大脑强直征，双侧巴氏征阳性。脑脊液压力增高，白细胞增多，淋巴细胞占多数，蛋白中度增高。血清嗜异体凝集反应经豚鼠肾吸附后，滴定效价在1:64以上可诊断。

（十）Mollaret氏脑膜炎（Mollare's meningitis）是一种复发性无菌性脑膜炎，病因未明，可能是病毒感染。临床表现为轻症脑膜炎，有复发的倾向。化验检查特点是发作期间，脑脊液可出现大量的分叶核粒细胞与单核细胞，以及巨大的易脆的“内皮细胞”。脑脊液呈中度葡萄糖含量减少与轻度丙球蛋白增加。每次发作2～3天可缓解。缓解期病者健康恢复，但血中白细胞减少与轻度嗜酸细胞增多的倾向，血清中有中度IgM升高。

（十一）散发性脑炎（sporamdic encephalitis）实际包括病毒性脑炎和病毒感染所致的急性脱髓鞘性脑病两大类，多数呈急性或亚急性起病，半数患者病前1～4周有上呼吸道或胃肠道病毒感染的症状和体征，主要为脑实质广泛受损的表现，几乎所有脑损害的神经精神症状均可为本病临床表现。按其主要特征，临床可分为昏迷型、脑瘤型、癫痫型和精神异常型四种类型。常有不同程度植物神经损害症状，表现为大汗淋漓或中枢性发热等。少数病人可出现布氏征、克氏征阳性等脑膜刺激征。实验室检查可邮周围血白细胞增高，以中性粒细胞增高为主，部分病例脑脊压力增高，细胞数在0.1～109/L左右，以淋巴细胞为主，多数蛋白和免疫球蛋白IgG轻度增高，糖及氯化物正常。脑电图80-90%病人有弥漫异常，或在弥漫改变基础上出现颞额叶局灶性改变。头颅CT可见两侧大脑半球散在界线不清的低密度区，造影剂不能增强。头颅MRI检查两侧大脑半球散在高信号区，与脑室不相连。

（十二）艾滋病（acquired immunodficiency syndrome，AIDS） 40%～50%成人及70%～80%儿童有神经系统功能障碍，其病原为人类免疫缺陷病毒（HIV）直接感染神经系统，引起原发性急性脑膜炎和慢性脑膜炎。前者表现为急性精神症状、意识障碍脑膜刺激征，常合并癫痫大发作，急性症状可在几周内消失。后者主要表现为慢性头痛和脑膜刺激征，可累及Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ对脑神经。继发于免疫抑制的神经系统损害有中枢神经系统病毒、细菌、真菌感染，脑弓形体病和中枢神经系统淋巴瘤。此外亦可见脑出血、蛛网膜下腔出血等并发症。分别出现脑膜刺激征及其它相应临床表现。免疫学检查可见血淋巴细胞减少，体内试验迟发变态反应减弱或消失，体外试验细胞毒反应下降或消失，母细胞转化反应下降或消失，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA常增加，B2微球蛋白增加，血清学试验HIV抗体检测可阳性，脑脊液多呈炎症改变，脑电图检查可见弥漫性异常。 （一）钩端螺旋体性脑膜炎（leptospiral meningitis）有近期疫水接触史，急性期除发热、寒战、无力、颜面及结合膜充血、腓肠肌压痛等全身症状外，常有剧烈头痛、呕吐、烦躁、感受过敏等。重者可有神志不清、谵妄、抽搐、肢体瘫痪、颅压增高等脑炎症状。病后数日即可出现脑膜刺激征。脑脊液随病程发展可有压力升高。以单核细胞为主的细胞增多。蛋白质轻度增高。糖和氯化物正常，80%病人周围血象中性粒细胞增多。血清及脑脊液钩端螺旋体补体结合试验及显凝试验阳性，急性期脑脊液可分离出病原体。（二）脑膜血管型梅素（meningovascular syphilis）大多数起病隐袭，病程可急可缓，以脑底部慢性脑膜炎主，常见症状有头痛、智能障碍、颅神经麻痹、部分性癫痫、影响脑脊液循环可致颅内压增高、脑积水。

以脑动脉炎为主时，可表现为缺血性脑中风。累及丘脑下部可见多尿、嗜睡、肥胖等内分泌代谢紊乱表现。病程中可出现脑膜刺激征。脑脊液常见以经淋巴细胞为主的白细胞增高，糖定量正常，蛋白总量和r球蛋白增高。血清检查除华氏反应和康氏反应阳性外，荧光梅毒螺旋体抗体吸附试验（FTA-ABS）阳性，且特异性强，是目前最常用方法之一。

（三）回归热螺旋体性脑膜炎（spirochaeta recurrentic meningitis）临床上以周期性发热、剧烈头痛、严重全身肌肉关节和筋骨疼痛、肝脾肿大、黄疸、出血倾向为特点。严重患者可有昏迷、谵妄、抽搐及脑膜刺激征。脑脊液压力可稍高。蛋白及淋巴细胞略增多，有的可为血性脑脊液。在脑脊液中发现螺旋体可确诊。

（四）莱姆病　是由伯格多弗疏螺旋体经脾传播的全身感染性疾病。11～14%患者有神经系统损害，淋巴细胞性脑膜炎及脑膜脑炎最为常见，主要症状是头痛，剧烈时伴恶心、呕吐、畏光及眼球活动时痛，体温不高。体征有颈强直，但克氏征及布氏征均阴性。脑脊液检查淋巴细胞明显增多，蛋白升高，脑压及糖正常，莱姆病抗体阳性。脑脊液病原体分离可达10%。

（五）流行性斑疹伤寒性脑膜脑炎（epidemie typhic meningocephalitis）本症在由虱传播的普氏立克次体所致的急性传染病侵犯中枢神经系统时出现。患者起病即可为谵妄状态，严重病例发热期或恢复期可出现木僵及昏迷，脑膜刺激征甚为明显，颅内压可增高但脑脊液一般无异常。部分病例的单核细胞及蛋白稍有增高。其他尚可并发各种神经系统损害蝗局灶症状：偏瘫、失语、失明、截瘫、神经炎、以及精神症状。本病的病理改变是损害血管的内皮细胞。多次测定外裴氏反应，如阳性反应即可诊断。 （一）新型隐球菌性脑膜炎（crypeococcus meningitis） 本症常是隐球全身感染的一部分，在脑内形成灰色肉芽肿结节，造成弥漫性脑膜炎。故临床表现以发热、头痛、恶心呕吐为主，伴有精神异常和脑膜刺激征，亦可伴有失语、偏瘫、共济失调等局灶性症状。可有颅内压增高、视乳头水肿、腱反射亢进、病理反射等。病程进展缓慢，类似结核性脑膜炎。脑脊液示:压力升高，外观正常，蛋白增高，细胞数从正常到0.3～0.5×109/L不等主要的淋巴细胞。糖明显不降可到零，氯化物减低，能查到高浓度的乙醇。用滤膜法检查脑脊液，用MGG染色镜检，隐球菌检出阳性率达84～100%。

（二）白色念球菌性脑膜炎及奴卡氏菌性脑膜炎（candida albicans meningitis andnocardial meningitis）这两种脑膜炎均由相应的真菌引起。临床症状及脑脊液改变均相似于新型隐球菌性脑膜炎，亦均具有脑膜刺激症状。鉴别主要依赖于脑脊液真菌培养。

（三）放线菌性脑膜脑炎（actinomy cotic meningocepholitis）在全身放线菌病侵犯中枢神经系统时发生。可造成化脓发表离膜炎、脑脓肿，引起明显的头痛及脑膜刺激症状。这些症状可持续几周。甚至几个月，逐渐加重。最后呈木僵或昏迷状态。脑脊液压力可增高。白细胞增多达几百甚至上千个，70%～80%为中性白细胞。脑脊液中发现真菌可确诊。

（四）曲菌病性脑膜炎（aspergillus meningitis）本症在曲菌病侵犯中枢神经系统时发生。曲菌病是由曲菌属中的致病菌所引起的一种炎症性肉芽肿损害，可致皮肤、眼、支气管、肺、骨多处损害，在侵犯脑及脑膜时，引起脑膜炎、脑脓肿、脑实质及蛛网下腔出血。临床表现无特异性，多和结脑、脑脓肿、脑瘤症关相似。可以出现脑膜刺激征了性及巴彬斯基氏征阳性，还可有脑局灶性颅神经损害征。脑脊液压力增高，无色透明，细胞数增多达0.1～0.5×109/L个左右，中性白细胞为主，蛋白定量增加。脑脊液中查到园形小孢子及分节的菌丝可确诊。 （一）脑型疟疾（cerebral malaria）在恶性疟疾中的发生率约为20%左右、儿童与新进入流行区的非疟区人群易感。谵妄与昏迷为主要的脑部症状。患者起病时有剧烈的头痛、抽搐、呃逆等。少数患者可有烦躁不安、躁狂等精神症状。脑膜刺激症状、瘫痪、失语、锥体束征阳性较为多见。多数患者伴高热或体温过低。脑脊液压力可升高，但细胞数及生化成分多无异常。周围血液中白细胞数多数减少，涂片易找到疟原虫。（二）脑型血吸虫病（cerebral bilharziaisis）本病在日本血吸虫感染侵及中枢神经系统时出现。有疫水接触史，潜伏期多在感染后六个月左右。主要临床表现为弥漫性脑炎症:昏睡或昏迷、定向力障碍、大小便失禁、瘫痪、痉挛、锥体束征及脑膜刺激症状。此外，还有发热及嗜酸性细胞增高等全身症状。有些患者可有听幻觉、牵连观念、妄想、自知力与判断力缺乏等精神症状。因此，凡具有急性脑炎症状或急性精神症状的患者，如合并早期血吸虫病感染，经锑剂治愈者即可确定诊断。CT扫披荆斩棘及MRI用于确定病变的定位，并观察及动态变化。血吸虫检查包括粪便沉淀、孵化及血清环卵沉淀反应、冻干血球间接血凝试验、酶联免疫吸附试验、聚乙二醇沉淀试验、单克隆抗试验和抗体原皮内试验。脑脊液酶联免疫吸附试验可鉴别其它原因的脊髓炎。

（三）肺吸虫脑病（cerebral paragonimiasis）脑膜炎型多见于病程早期。表现为剧烈头痛、呕吐、发热、意识障碍、颅压增高以及脑膜刺激症状。患者有疫区生活史，游走性皮下包块或肺部症状，脑脊液压力增高，有大量嗜酸性细胞，蛋白也可增加。血和脑脊液免疫试验阳性。抗肺吸虫试验治疗有显效。

（四）脑囊虫病（cerebral cysticercasis）临床症状因囊尾蚴寄生部位不同而各异。可发生癫痫发作、颅内压增高、运动及感觉障碍、小脑共济失调和精神症状等。囊尾蚴寄生于脑底部时，可引起慢性脑膜炎的变化，皮下及肌肉内可有囊尾蚴结节，脑脊液压力，细胞数、糖及蛋白可增高，嗜酸粒细胞增加，血或脑脊液免疫学检查（IHA、ELISA等）可获阳性结果，CT、MRI可有脑囊虫图象改变。

（五）丝虫病（filariasis）脑部受侵犯可出现脑梗塞、脑膜脑炎综合征、并有脑膜刺激症状。病人有疫区居住史和全身性丝虫病临床表现，血液中嗜酸性粒细胞增高，抗原皮内试验及补体结合试验有助诊断。皮肤、血液、脑脊液中可检出成虫或微丝蚴。

（六）阿米巴脑病（amebic encephalopathy）阿米巴滋养体可经血行人脑，在实质内形成多发性小化脓灶或脑脓肿，并可有出血及软化，表现为颅内占位变或脑膜炎病变顼出现脑膜刺激症状，临床有其它脏器阿米巴感染表现，脑脊液中可找到原虫。

原发性阿米巴脑膜脑炎表现为急起头痛、发热、鼻炎、颞叶症状及意识障碍，有脑膜刺激症，脑脊液呈脓性或血性，常可找到原虫，接种培养可获得阳性结果。

（七）蛔虫性脑病（ascaris encephalopathy）蛔蚴可移行至脑造成中枢神经系统损害，亦可由蛔虫所分泌的毒素作用于脑造成损害，出现头痛、头晕、失眠、烦躁、癫痫发作，以及脑膜刺激征。患者有多排、吐蛔虫史，粪便镜检有蛔虫卵，血嗜酸白细胞增多。 （一）蛛网膜下腔出血（subrachnoid hemorrhage）多由动脉瘤、血管畸形、高血压动脉硬化等血管病变引起，亦可由白血病、紫癜、肝脏疾患等引起。血管破裂后血液流入蛛网膜下腔，使大脑皮质水肿，发生斑块缺血损害，亦可产生血管痉挛，加重脑缺血和水肿。临床表现一般起病仓促，开始剧烈头痛，迅即陷入昏迷，或仅见头痛与精神呆滞，不见深度昏迷。其它尚可有高热、寒颤、呕吐、血压不稳等症状。60%以上患者有脑膜刺激征。少数病例在最初几小时甚或24小时内，虽有严重出血，但可不见疼痛性挛缩，克氏征不明显。起病后数小时或数日腰穿可获血性或淡血性脑脊液，放置后不见凝固，标本放置稍久红细胞沉降，浮液呀色清透明，或微带**，蛋白定量增高。

（二）脑肿瘤（cerebroma）一般引起颅内压增高和局灶损害症状。某些肿瘤如鞍区肿瘤、脑膜转移瘤、颅后凹肿瘤可出现脑膜刺激征，类似脑膜炎症状可不明显。

脑脊液可能查见瘤细胞或呈血性，但脑膜转移瘤也可表现为脑脊液的细胞数增高和蛋白增高。脑脊液的细菌增养和细胞学检查有助于诊断。

（三）风湿性脑膜脑炎（rheumatic meningocepholitis）本症常在风湿性心脏病的基础上逐渐发生，出现头痛、嗜睡、倦怠、谵妄，常有体湿升高和明显的脑膜刺激症状。脑脊液细胞及蛋白均可增高。病理检查可见渗出性及增生变，伴有脑膜和脑实质出血现象。另外，风湿性脑出血和其他原因的脑出血一样，可以出现意识障碍、偏瘫、血性脑脊液及脑膜刺激征。

（四）嗜酸性细胞增多性脑膜炎（eocinophilic meningitis）多系寄生虫如（猪囊虫、蛔虫等）感染直接侵犯中枢神经系统或引起过敏反应所致。病程中可出现脑膜刺激征。脑脊液白细胞增多，嗜酸性粒细胞为主。

（五）脑膜炎型白血病（meningitic leukemia）本型是由于白血病细胞浸润蛛网膜所致，也可出血。常见于小儿急性淋巴细胞型白血病缓解期。临床特点是颅内压增高和脑膜刺激征、颅神经损害、截瘫、偏瘫、抽搐也可出现。脑脊检查示压力增高，蛋白质含量增多，细胞数增多，糖量减少，或为血性，而细菌培养阴性，可与白血病并发细胞性脑膜炎相区别。

（六）脑膜脑型炎型白塞氏病（meningocephalitic Behcet'diease）在白塞氏病时可以出现头痛，反复发作的截瘫与全瘫为其特点，在病程中可出现脑膜刺激症状，颇似多发性脑脊髓硬化症。

（七）中暑（heliosis）中暑时可以因脑血管舒缩障碍刺激脑膜，发生脑膜刺激症状和头痛、呕吐、烦躁、意识障碍、昏迷，以及出现理征。脑脊液检查除压力上升外，可以不见蛋白与细胞反应，倘病程持续较久，可见多核细胞及单核细胞有轻度增加，但糖及氯化物不见变化。

（八）尿毒症（uremia)在尿毒症时可以出现头痛（与尿毒症所并发的主血压无关）和脑膜刺激征。脑脊液压力可升高，有时可呈淡**，淋巴细胞增多，蛋白轻度增加，这可能与肾功能衰竭存在的出血素质有关。

（九）糖尿病与酮血症（diabetes and ketonemia）儿童及青年酮血症或急性糖尿病昏迷，可以出现严重的脑膜刺激征:颈强直、阳性克氏征都很明显，可伴有体温升高，脑脊液中有单核细胞反应，蛋白定量轻度增加。此需与结核性脑膜炎相鉴别。

（十）肝病（hepatopathy）在严重的急性黄疸性肝炎、肝硬变晚期有重度肝功能不良以及肝性昏迷时，临床上可见脑膜刺激征。此可能和肝病代谢障碍所产生的多肽类有毒物质进入脑脊液有关，亦可和肝昏迷时所致脑水肿有关。临床表现为:颈强直，两腿经常屈曲、克氏征阳性等。还可有谵妄、肢体震颤、腱反向亢进、感觉异常等症状。脑脊液常规及生化检查无异常，但多肽类含量增加。

（十一）铅中毒性脑病（ledd encephalopdtyy）铅中毒时中枢神经系统病理变化类型不一，机理也不完全相同。所致高血压或动脉病变之引起的脑软化，可以并发脑膜反应，也有脑实质不见病理改变，单独出现脑膜病理反应。铅中毒脑膜刺激征有时很剧烈，表现剧烈头痛、恶心、呕吐、颈强直，以及癫痫发作、谵妄、木僵与昏迷等。铅中毒的腹痛有时已趋缓解，而脑膜刺激症状反可出现。

脑脊液示压力增高，蛋白明显增高，蛋白定量多在0.4～1.0/L，细胞数增高，分类以淋巴细胞为主，糖及氯化物无显著变化。

（十二）其他疾病　某些过敏性疾病可以出现脑膜刺激征，脑脊液可有轻度淋巴细胞反应，蛋白定量正常。

大脑皮质软化可以并发脑膜刺激症状。脑膜刺激症状明显，脑脊液多核细胞反应突出。异物刺激，如气脑造影的气体注射，碘油造影的碘剂注射等都可引起脑膜刺激，临床表现头痛、颈强直、阳性克氏征等。脑脊液示细胞增高0.01～1×109/L个不等,蛋白1.0mmol/L以上，一般可在数日内恢复。

氨基戊二酸简介

目录 1 概述 2 谷氨酸的医学检查 2.1 检查名称 2.2 分类 2.3 谷氨酸的测定原理 2.4 试剂 2.5 操作方法 2.6 正常值 2.7 化验结果临床意义 2.8 附注 2.9 相关疾病 3 谷氨酸药典标准 3.1 品名 3.1.1 中文名 3.1.2 汉语拼音 3.1.3 英文名 3.2 结构式 3.3 分子式与分子量 3.4 来源（名称）、含量（效价） 3.5 性状 3.5.1 比旋度 3.6 鉴别 3.7 检查 3.7.1 溶液的透光率 3.7.2 氯化物 3.7.3 硫酸盐 3.7.4 铵盐 3.7.5 其他氨基酸 3.7.6 干燥失重 3.7.7 炽灼残渣 3.7.8 铁盐 3.7.9 重金属 3.7.10 砷盐 3.7.11 热原 3.8 含量测定 3.9 类别 3.10 贮藏 3.11 制剂 3.12 版本 4 谷氨酸说明书 4.1 药品名称 4.2 英文名称 4.3 氨基戊二酸的别名 4.4 分类 4.5 剂型 4.6 谷氨酸的药理作用 4.7 谷氨酸的药代动力学 4.8 谷氨酸的适应证 4.9 谷氨酸的禁忌证 4.10 注意事项 4.11 谷氨酸的不良反应 4.12 谷氨酸的用法用量 4.13 氨基戊二酸与其它药物的相互作用 4.14 专家点评 5 参考资料 这是一个重定向条目，共享了谷氨酸的内容。为方便阅读，下文中的 谷氨酸 已经自动替换为 氨基戊二酸 ，可 点此恢复原貌 ，或 使用备注方式展现 1 概述

氨基戊二酸（glutamic acid；Glu）的化学名称为2氨基5羧基戊酸，它是谷氨酰胺、脯氨酸以及精氨酸的前体物质[1]。氨基戊二酸是人体的非必需氨基酸，在体内可以由葡萄糖转变而来[1]。

氨基戊二酸是一种酸性氨基酸。分子内含两个羧基，化学名称为α谷氨酸。氨基戊二酸是里索逊1856年发现的，为无色晶体，有鲜味，微溶于水，而溶于盐酸溶液，等电点3.22。大量存在于谷类蛋白质中，动物脑中含量也较多。氨基戊二酸在生物体内的蛋白质代谢过程中占重要地位，参与动物、植物和微生物中的许多重要化学反应。医学上氨基戊二酸主要用于治疗肝性昏迷，还用于改善儿童智力发育。食品工业上，味精是常用的仪器增鲜剂，其主要成分是氨基戊二酸钠盐。过去生产味精主要用小麦面筋（谷蛋白）水解法进行，现改用微生物发酵法来进行大规模生产。

谷氨酰胺在肾上管上皮细胞中经谷氨酰胺酶水解而脱出氨，氨再与H＋结合成铵盐而排出，在体内氨还可与α酮戊二酸合成氨基戊二酸。临床检测氨基戊二酸代谢有利于疾病诊断。

2 氨基戊二酸的医学检查 2.1 检查名称

氨基戊二酸

2.2 分类

血液生化检查 > 氨基酸、氮化物、有机酸测定

2.3 氨基戊二酸的测定原理

同离子交换层析法测定。

2.4 试剂

同离子交换层析法测定。

2.5 操作方法

同离子交换层析法测定。

2.6 正常值

14～192μmol/L。

2.7 化验结果临床意义

升高：痛风、胰腺肿瘤。

2.8 附注

（1）临床上测定血清或血浆的氨基戊二酸，要避免食物消化后的影响，应在清晨空腹采血。

（2）标本溶血时不宜采用，以免由于红细胞中的氨基戊二酸进入血浆导致假性增高。

2.9 相关疾病

痛风

3 氨基戊二酸药典标准 3.1 品名 3.1.1 中文名

氨基戊二酸

3.1.2 汉语拼音

Gu'ansuan

3.1.3 英文名

Glutamic Acid

3.2 结构式 3.3 分子式与分子量

C5H9NO4147.13

3.4 来源（名称）、含量（效价）

本品为L2谷氨酸。按干燥品计算，含C5H9NO4不得少于98.5%。

3.5 性状

本品为白色结晶或结晶性粉末；味微酸。

本品在热水中溶解，在水中微溶，在乙醇、丙酮或中不溶，在稀盐酸或1mol/L氢氧化钠溶液中易溶。

3.5.1 比旋度

取本品，精密称定，加2mol/L盐酸溶液溶解并定量稀释制成每1ml中约含70mg的溶液，依法测定（2010年版药典二部附录Ⅵ E），比旋度为+31.5°至+32.5°。

3.6 鉴别

（1）取本品与氨基戊二酸对照品各适量，分别加0.5mol/L盐酸溶液溶解并稀释制成每1ml中约含0.2mg的供试品溶液与对照品溶液。照其他氨基酸项下的色谱条件试验，供试品溶液所显主斑点的位置和颜色应与对照品溶液的主斑点相同。

（2）本品的红外光吸收图谱应与对照的图谱（《药品红外光谱集》958图）一致。

3.7 检查 3.7.1 溶液的透光率

取本品1.0g，加2mol/L盐酸溶液20ml溶解后，照紫外－可见分光光度法（2010年版药典二部附录Ⅳ A），在430nm的波长处测定透光率，不得低于98.0%。

3.7.2 氯化物

取本品0.30g，依法检查（2010年版药典二部附录Ⅷ A），与标准氯化钠溶液6.0ml制成的对照液比较，不得更浓（0.02%）。

3.7.3 硫酸盐

取本品0.50g，加稀盐酸2ml和水5ml，振摇使溶解，依法检查（2010年版药典二部附录Ⅷ B），与标准硫酸钾溶液1.0ml制成的对照液比较，不得更浓（0.02%）。

3.7.4 铵盐

取本品0.10g，依法检查（2010年版药典二部附录Ⅷ K），与标准氯化铵溶液2.0ml制成的对照液比较，不得更深（0.02%）。

3.7.5 其他氨基酸

取本品，加0.5mol/L盐酸溶液溶解并稀释制成每1ml中约含10mg的溶液，作为供试品溶液；精密量取1ml，置200ml量瓶中，用0.5mol/L盐酸溶液稀释至刻度，摇匀，作为对照溶液；另取氨基戊二酸对照品与门冬氨酸对照品各适量，置同一量瓶中，加0.5mol/L盐酸溶液溶解并稀释制成每1ml中分别约含氨基戊二酸10mg和门冬氨酸0.05mg的溶液，作为系统适用性试验溶液。照薄层色谱法（2010年版药典二部附录Ⅴ B）试验，吸取上述三种溶液各5μl，分别点于同一硅胶G薄层板上，以正丁醇－水－冰醋酸（2：1：1）为展开剂，展开，晾干，喷以茚三酮的丙酮溶液（1→50），在80℃加热至斑点出现，立即检视。对照溶液应显一个清晰的斑点，系统适用性试验溶液应显两个完全分离的斑点。供试品溶液如显杂质斑点，其颜色与对照溶液的主斑点比较，不得更深（0.5%）。

3.7.6 干燥失重

取本品，在105℃干燥至恒重，减失重量不得过0.5%（2010年版药典二部附录Ⅷ L）。

3.7.7 炽灼残渣

取本品1.0g，依法检查（2010年版药典二部附录Ⅷ N），遗留残渣不得过0.1%。

3.7.8 铁盐

取本品2.0g，加稀盐酸6ml与水适量，加热使溶解，放冷，加水至25ml，依法检查（2010年版药典二部附录Ⅷ G），与标准铁溶液1.0ml制成的对照液比较，不得更深（0.0005%）。

3.7.9 重金属

取炽灼残渣项下遗留的残渣，依法检查（2010年版药典二部附录Ⅷ H第二法），含重金属不得过百万分之十。

3.7.10 砷盐

取本品2.0g，加盐酸5ml和水23ml使溶解，依法检查（2010年版药典二部附录Ⅷ J第一法），应符合规定（0.0001%）。

3.7.11 热原

取本品，加氯化钠注射液制成每1ml中含20mg的溶液，加热使溶解，放冷至37℃，依法检查（2010年版药典二部附录Ⅺ D），剂量按家兔体重每1kg注射10ml，应符合规定（供注射用）。

3.8 含量测定

取本品约0.25g，精密称定，加沸水50ml使溶解，放冷，加溴麝香草酚蓝指示液5滴，用氢氧化钠滴定液（0.1mol/L）滴定至溶液由**变为蓝绿色。每1ml氢氧化钠滴定液（0.1mol/L）相当于14.71mg的C5H9NO4。

3.9 类别

氨基酸类药。

3.10 贮藏

遮光，密封保存。

3.11 制剂

（1）氨基戊二酸片? （2）氨基戊二酸钠注射液? （3）氨基戊二酸钾注射液

3.12 版本

《中华人民共和国药典》2010年版

4 氨基戊二酸说明书 4.1 药品名称

氨基戊二酸

4.2 英文名称

Glutamic Acid

4.3 氨基戊二酸的别名

L氨基戊二酸；麸氨酸；谷氨酸；左旋氨基戊二酸；Glutacid；LGlutamic Acid

4.4 分类

消化系统药物 > 肝脏疾病辅助治疗药物

4.5 剂型

片剂：每片0.3g，0.5g。

4.6 氨基戊二酸的药理作用

确切机制不详。氨基戊二酸在ATP供能和氨基戊二酸胺合成酶的催化下，能通过肝脏细胞与血中过多的氨结合，成为无害的谷氨酰胺随尿排出，使血氨下降；同时氨基戊二酸也有利于门冬氨酸的生成，帮助鸟氨酸循环促进尿素合成，解除氨中毒，防治肝性脑病，多用其钠盐或钾盐。然而，近年来认为，血氨增高在肝性脑病时不是恒定存在的，昏迷程度与血氨水平亦不相一致。因此，肝性脑病时这类药物不再作为常规应用。同时，氨基戊二酸还参与脑蛋白质与糖代谢，促进氧化过程，改善中枢神经系统的功能，可用于治疗癫痫小发作、精神运动型发作、神经衰弱、精神分裂症等，多用氨基戊二酸及其钙盐。此外，氨基戊二酸在体内可转化为丙酮酸及葡萄糖，可升高血糖，减少糖异生，从而减少脂肪分解，酮体也就相应减少，故可试用于减轻酮尿症和酮血症。氨基戊二酸还可用于治疗胃酸不足，0.3g氨基戊二酸的酸化力相当于稀盐酸0.6ml。据动物试验，氨基戊二酸尚有促进红细胞生成的作用，可与硫酸亚铁联合使用。还可制止初孕期（头3个月）的恶心反应。

4.7 氨基戊二酸的药代动力学

谷氨氨基戊二酸在肠黏膜上通过转氨基作用生成丙氨酸，分布于肝脏。是否经乳汁排泄尚不清楚。

4.8 氨基戊二酸的适应证

1.用作肝性脑病和某些精神神经系统疾病（如精神分裂症和癫痫）治疗的辅助用药。用于癫痫小发作，能减少发作次数。

2.也可用于胃酸不足和胃酸过少症。

4.9 氨基戊二酸的禁忌证

胃酸过多或消化性溃疡患者禁用。

4.10 注意事项

肾功能不全或无尿患者慎用。

4.11 氨基戊二酸的不良反应

1.服药后约20min可出现面部潮红症状。

2.大量口服可发生恶心、呕吐、腹泻等。

4.12 氨基戊二酸的用法用量

1.预防肝性脑病：每次2.5～5g，每天4次；

2.癫痫小发作：每次2～3g，每天3～4次；

3.胃酸不足：每次0.3g，每天3次。

4.13 药物相互作用

1.氨基戊二酸与常用的抗癫痫药联用，可提高对癫痫小发作及精神运动性发作的疗效。

2.氨基戊二酸不宜与堿物合用。

3.氨基戊二酸与抗胆堿药物合用时，可能会减弱后者的药理作用。

4.氨基戊二酸与长春新堿合用时，可减弱后者的作用。

4.14 专家点评

怎样预防代谢性酸中毒？

代谢性酸中毒是以血浆HCO3浓度降低,PCO2代偿性降低,血液PH降低为主要特征的酸碱平衡紊乱。血浆HCO3浓度降低并非代谢性酸中毒所特有,在呼吸性碱中毒时机体通过肾脏的代偿,大量排出HCO3,亦可致血浆HCO3浓度的降纸,因此必须以上三项同时存在方可谓代谢性酸中毒。导致代谢性酸中毒的众多病因,首先引起的是血浆HCO3浓度减少,即血浆HCO3浓度原发性减少,致使SB、AB。BB降低,BE负值加大,通过呼吸的代偿使PCO2降低,失代偿时pH下降。此外,呼吸性碱中毒时,肾脏排出HCO3的代偿是有一定限度的,当血浆HCO3浓度下降至 10 mmol / L或更低时,往往提示为代谢性酸中毒。

代谢性酸中毒病因：

病因分类

临床上引起代谢性酸中毒的病因很多,常见的有乳酸、酮酸生成过多,肾衰竭,胃肠道大量丢失碳酸氢盐,以及肾小管酸中毒等。但H+产生过多、肾泌H+障碍和胃肠道HCO3大量丢失是代谢性酸中毒产生的基本要素。正常入每天通过代谢生成相当于50-mmol / LH+的固定酸,这些固定酸必须由肾脏排出。固定酸生成过多或肾排出障碍都可导致阴离子间隙(AC)值的增高,而肠道丢失碳酸氢盐、肾小管酸中毒等并非固定酸在体内的摊留,其AG值不增高,伴有高氯血症。因此临床根据AG的测定将代谢性酸中毒分为两大类(13-11-1),有利于病团的分析和判定。

表13—11 —1 常见代谢性酸中毒的原因

1.AG增高(正常血氯性酸中毒)

乳酸酸中毒：乳酸

酮症酸中毒：卜羟了酸

肾衰竭：硫酸、磷酸、尿酸、马尿酸

酸性物质(不含氯的或酸物质)摄入过多：如水杨酸。

甲醇或甲醛、乙二醇、三聚乙醛、甲苯、硫等。

大量横纹肌溶解

2.AG正常(高氯血症酸中毒)

消化道丢失HCO3如腹泻和瘦管

肾丢失 HCO3伏：如 II型(近端)肾小管酸中毒

肾功能障碍：如低醛固酮症(IV型肾小管酸中毒) 和I型(远端)肾小管酸中毒等

摄入过多的含氯的成酸物质：如氯化铰、高营养液等

某些酮症酸中毒(尤其是在用胰岛素治疗期间)

一、乳酸酸中毒

正常入每日产生乳酸约为15 ~ 20mmol / kg,产生的乳酸迅速为HCO3缓冲,生成乳酸盐。乳酸主要在肝脏,小部分在肾脏再被利用,有氧的情况下乳酸经乳酸脱竣酶的作用首先转变为丙酮酸,其中绝大部分(约80%)经丙酮酸脱氢酶作用形成乙酸辅酶A,再经三验酸循环转变为二氧化碳和水,仅小部分(约20%)经丙酮酸脱波酶作用催化生成葡萄糖。正常入血浆乳酸浓度为 0.5-1.5 mmol/L。如果血浆争酸浓度增高,超过4-5 mmol/L,就可诊断为乳酸酸中毒。

乳酸是糖酵解过程的终产物,在临床许多疾病过程都可使乳酸生成增多甚至导致乳酸酸中毒,特别是缺氧、氧供应不足、代谢率增高、糖酵解过程增强的情况下,氧化还原状态发生改变或发生障碍。如休克时组织器官的血液灌注减少,供氧不足,糖酵解过程增强,丙酮酸大量转变为乳酸;肝脏灌注减少,乳酸的再利用发生障碍,因此休克时常见乳酸血症及乳酸酸中毒的发生。严重的酸血症(bH<7.10)就可以直接抑制肝脏和肾脏利用乳酸。在癫痫大发作期间血浆乳酸水平可迅速升到15 mmol/L,强体力活动时乳酸水平可高达20-25 mmol/L,此时可致暂时严重的酸血症(pH<7.0),乳酸代谢的最大速率可达320 mmol/h。糖尿病患者饮食控制和治疗不当,发展成糖尿病酸中毒(酮症酸中毒)时,常合并乳酸酸中毒,其机理不明,可能与血容量减少引起乳酸生成增多,及丙酮酸脱氢酶活性降低;乳酸再利用障碍有关。恶性肿瘤时有的患者可发生轻度的乳酸中毒。其机制不明,通过治疗消除肿瘤后,酸中毒即可得到纠正;酒精中毒时由于肝脏葡萄糖异生作用减弱,亦可致轻度乳酸酸中毒的发生。最后,在空肠。回肠旁路和小肠切除的患者,肠道细菌过度生长的情况下,可发生一种不同类型的乳酸酸中毒即D—乳酸中毒。因肠道细菌可以把葡萄糖代谢为D—乳酸,后者被吸收后不被机体利用,因为体内只存在L—乳酸脱氢酶,它仅作用于L—乳酸。临床上应用抗生素抑制肠道过度生长的细菌,可以治疗D-平酸中毒。乳酸酸中毒的病因见表13-11一2。

表13—11—2乳酸酸中毒的病因

一、乳酸生成增多

(一)丙酮酸生成过多

1.糖源分解和葡萄糖异生作用中的酶缺陷：(如型糖源贮积症缺乏糖源异生酶)

2.呼吸性碱中毒(如水杨酸中毒所致)

3.嗜铬细胞瘤

(二)丙酮酸利用障碍格而酮酸脱氢酶和丙酮酸脱验酶活性降低)

(三)氧化还原改变促进丙酮酸转变为乳酸

1.代谢率增加(如癫病发作、剧烈运动、低温寒颤、重症哮喘)

2.供氧不足伯休克*心跳停止,急性肺水肿、一氧化碳中毒、严重低氧血症

3.氧的利用障碍填氰化物中毒)

4.D-乳酸中毒

二、原发性乳酸利用减少

见于低灌注和严重酸血症、酒精中毒和肝病

三、机理不明

见于恶性肿瘤、糖尿病、低血糖和特发性乳酸酸中毒

二、酮症酸中毒

指酮酸即乙酸乙酸和卜羟了酸生成过多而引起的代谢性酸中毒。最常见于糖尿病患者。糖尿病患者胰岛功能障碍,胰岛素分泌减少或活性降低,使糖代谢发生障碍,而脂解作用增强,游离脂肪酸大量生成,且在肝脏内游离脂肪酸优先转变为酮酸,较少转变为甘油三酯。胰岛素减少必将刺激胰高糖素释放,胰岛素分泌不足或活性降低和胰高血糖素分泌增强是糖尿病时糖及脂肪代谢障碍,酮酸大量生成的两个基本要素。

饥饿也可导致酮酸中毒,此种酮酸水平不会很高,一般不超过10mmol/L,有自身限制作用。因为饥饿时胰岛的功能并没有障碍,饥饿导致酮酸中毒后,酮血症本身可促进胰岛素分泌,后者将限制酮体的进一步生成。饮酒可促进酮酸中毒的发生,因乙醇可抑制葡萄糖异生并直接增强脂解作用。此外,一些先天性有机酸血症(如甲基丙二酸或异成酸血症)也可引起酮酸中毒,酮酸增多的机制不明。

三、肾衰竭

肾衰竭除肾本身病变引起外,还可因肾外因素引起。肾衰竭时,肾小球滤过率降低,肾小管泌H+重吸收 HCO3的功能障碍,将导致酸性代谢产物在体内储留,体内H+过多而 HCO3减少,导致代谢性酸中毒。

肾功能衰竭所致的酸中毒,血浆HCO3浓度降低多维持在 12-20mmol/L水平,过多的H+常能被骨缓冲,从而防止血浆HCO3浓度的进一步下降。肾小球滤过率降低引起酸血症的程度一般是比较轻微的,因此,肾衰竭的患者如果出现严重的代谢性酸中毒,常提示合并有其他导致酸碱平衡紊乱的原因和疾病。

四、酸性或成酸物质摄入过多

(一)水杨酸

阿司匹林(乙酸水杨酸)吸收后在体内迅速转变为水杨酸。血浆水杨酸浓度超过3mmol/L时,大多数患者可出现中毒症状。初起有耳鸣。晕眩、欧吐和腹泻,严重者有精神症状、昏迷、甚至亡。

水杨酸中毒可引起多种酸碱平衡紊乱,如初期可因水杨酸直接刺激呼吸中枢,使PCO2下降导致呼吸性碱中毒。呼吸性碱中毒将促进糖酵解过程及乳酸的生成,最后导致代谢性酸中毒。水杨酸中毒时水杨酸增多本身对代谢性酸中毒的发生,一般认为并不起重要作用,因水杨酸是一种弱酸,水杨酸中毒主要与脑细胞中未解离的水杨酸分子的浓度有关。

(二)甲醇

甲醇吸收后在体内经醇脱氢酶催化下代谢为甲醛,后生成甲酸并导致代谢性酸中毒。因此,甲醇食入后要经过 12-36 h才出现症状。甲醇中毒的症状并非主要由代谢性酸中毒所致。其症状除恶心、头痛外,主要由于视网膜病变而引起视力下降甚至失明,严重者可发生昏迷和亡。

(三)乙二醇

乙二醇是防冻剂的组成成分。摄入后经代谢可生成多种毒性代谢产物,如乙二醇经代谢转变为羟乙醛、羟乙酸、乙醛酸最后生成草酸,并引起代谢性酸中毒。其临床表现一般可分三个阶段,最初 12 h主要表现神经症状,从兴奋到昏迷;随后出现心、肺异常,如呼吸急促或肺水肿;最后表现肾衰竭。

以上为不含氯的成酸物质,摄入过多导致正常血氯性酸中毒,AG值增高。如含氯的成酸物质摄入过多,将导致高氯血症酸中毒测定AG值正常。属于后者的如氯化铰、盐酸精氨酸、盐酸赖氨酸等。氯化铰在肝内形成氨并合成尿素,而HC1则消耗血浆中的HCO3,并形成高氯血症。

五、消化道大量丢失HCO3

除胃液外,肠液包括胰液和胆汁都是碱性。因此,腹泻和肠瘦所致大量消化液丢失可引起合并高氯血症的代谢性酸中毒。长期应用缓泻剂亦可引起酸中毒发生。

六、肾小管性酸中毒

由于肾小管泌H+减少所致的代谢性酸中毒称肾小管性酸中毒。它主要分三型：I型(远端)肾小管酸中毒,其基本缺陷为远端肾小管的酸化作用障碍即集合管泌H+减少,使肌和可滴定酸的排出减少对”在体内储留,导致代谢性酸中毒,血浆 HCO3可降至10 mmol/L以下。

(一)I型肾小管酸中毒

患者近端肾小管对HCO3的重吸收功能是正常的,但由于尿液pH升高,尿液中重碳酸盐的排出也可以增加。成年入患工型者少见,其尿液 pH通常都低于6.5,因此尿中HCO3丢失较少;儿童患者尿液的pH较高,HCO3的丢失量也较大,此对代谢性酸中毒的发生起一定的促进作用。常见的发生工型肾小管酸中毒的疾病见表 13一 11 一3。

表13—11—3 二型肾小管酸中毒的常见病因

一、原发性

无明显全身性疾病,包括遗传性和散发性

二、自身免疫性疾病

包括丙种球蛋白异常、慢性活动性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、甲状腺炎、纤维性牙槽炎和舍格伦综合征

三、引起肾钙质沉着的疾病

包括特发性高钙尿、原发性甲状旁腺功能亢进。甲状腺功能亢进、维生素D中毒、遗传性果糖不耐受症、剥脱性皮炎、全身性弥漫性血管角质瘤。髓质海绵肾

四、其他肾病

包括肾盂肾炎、肾移植、尿道阻塞、麻风及药物或毒物(两性霉素B、甲苯、、理等用起的肾病

五、其他遗传性疾病

包括椭圆形红细胞性贫血、镰刀状细胞性贫血。皮肤弹性过度综合征、进行性痉挛性截瘫、碳酸酥酶缺陷性肝硬化

(二)II型(近端)肾小管酸中毒

其基本缺陷为近端肾小管HCO3重吸收减少。血浆中HCO3浓度常轻度降低,一般在14-20 mmol/L。II型肾小管酸中毒患者近端肾小管重吸收HCO3减少主要体现在血浆或肾小球滤液中 HCO3超过17mmol/L的部分不能重吸收,如果HCO3浓度未超过17 mmol/L则全部被吸收(正常近端肾小管重吸收HCO3的限度为 26 mmol/L)。因此II型肾小管酸中毒为自限性疾病。这一点与I型大不相同,后者为进行性代谢性酸中毒。此特点有助于II型与I型的鉴别。II型肾小管酸中毒患者酸血症期间尿液pH的变化不定,当血浆HC03浓度高于重吸收阈时>5.3,低于重吸收阈时将<5.3。II型肾小管酸中毒常见病因见表 13-11-4。

表13一11一4 亚型肾小管酸中毒常见病因

一、伴有近端肾小管多发性功能不全(范可尼综合征)

(一)原发性 无明显全身性疾病,包括散发性和遗传性

(二)其他遗传性疾病 包括脱氨酸病。酪氨酸血症、遗传性果糖不耐受症。丙酮酸竣化酶缺陷、剥脱性皮炎和眼、脑、肾综合征

(三)伴有低钙血症和继发性甲状旁腺功能亢进的疾病如维生素D缺乏

(四)药物或毒物引起的肾病 包括过期四环素。链豚毒素、5-甲基色原酮、铅

(五)其他肾病 如肾病综合征、肾移植、舍格伦综合征、髓质海绵肾、肾静脉血栓形成、阵发性夜间血红蛋白尿

(六)多发性骨髓瘤

二、不伴有近端肾小管多发性功能不全

(一)原发性 包括散发性和遗传性

(二)骨质石化病

(三)碳酸研酶缺陷

(四)发组型先天性心脏病

(五)York-Yendt综合征

(三)IV型肾小管酸中毒

是指由于醛固酮缺乏或抗醛固酮作用导致的代谢性酸中毒。醛固酮的作用是促进远端肾小管排K+、H+重吸收Na+。醛固酮缺乏时H+排出减少、K+排出也减少,肾小管上皮细胞内K+高,为了维持电中性,H+移出细胞。肾小管上皮细胞偏向碱性并阻止其NH3的生成,因此,醛固酮减少或醛固酮作用减弱必将导致代谢性酸中毒和高钾血症。此型患者酸血症期间尿液pH低于5.3。

I型与II型肾小管酸中毒患者在发病过程中也可以合并有醛固酮和K+代谢的改变,但都是继发的,且当PH得到纠正,低钾补充后醛固酮和K+代谢的改变就可得到缓解。一般不提皿型肾小管酸中毒,是因为皿型就是I型的变型。I型中的一些婴儿患者,其尿液 pH超过7.0,尿中大量HCO3丢失。更促使酸血症的发生,这种综合征即皿型肾小管酸中毒。但也有入提皿型为 I型与 II型的混合型。

I型、II型及 IV型肾小管酸中毒的发病特点及有关发病机理或假说的总结,见表13一11一5

表13-11-5 常见各型肾小管酸中毒的发病特点

七、碳酸酥酶抑制剂的应用

碳酸配酶抑制剂如乙酸峻胺(acetazol-Amide)抑制肾小管上皮细胞内的碳酸配酶活性,故细胞内HCO3生成减少,致使泌 H+和重吸收 HCO3减少,导致 AG正常型代谢性酸中毒。

机理

不论任何原因发生代谢性酸中毒,其产生主要有两种形式,H+增加或 HCO3丢失。HCO3丢失必将促进体内H+的增高。因此代谢性酸中毒的基本特征虽说是原发性的HCO3减少、继发性PCO2降低和血pH降低,但实质上还是体内H+增高。机体对体内H+增高的反应首先是代偿性反应,包括细胞外液缓冲系统的缓冲;细胞内外离子交换;呼吸调节;和肾脏泌H+重吸收HCO3的代偿。前两项的作用是最大限度地减少细胞外液H+浓度的升高;第三项是通过呼吸活动的加强,多排出挥发酸,降低体内H2 CO3(PCO2)的水平;固定酸主要通过肾脏排出,肾脏对代谢性酸中毒的调节主要是泌 H+和重吸收HCO3。肾脏泌H+增多必然要使尿液酸化,由于入尿液的pH最多降低到4.50,这就限制了游离H+的排出量,更多排出的H+需要在尿液中以酸性磷酸盐(NaH2PO4)和NH4+盐的形式排出,前者称可滴定酸,其排出量也是有一定限度的,它的增加达到一定程后即保持相对恒定,一般每日以可滴定酸形式排出的 H+为 10-40mmol,因此肾脏对H+负荷增加的重要反应是增加肾脏NH的生成量和肌的排出量。代谢性酸中毒患者见的排出量可以超过250 mmol/L。

代谢性酸中毒时,随着血液中H+的增加。HCO3-及缓冲物质不断消耗,使AB、SB及BB降低出E负值加大,pH降低;血液H+浓度增高将刺激颈动脉体化学感受器反射性兴奋呼吸中枢,使呼吸深度和频率增加,血浆H2CO3浓度降低(PCO2降低);由于血浆H2CO3降低,使与H2CO3的比值仍基本维持20：1,使血液的PH仍维持在正常范围内,称代偿性代谢性酸中毒;细胞外液的H+增加后,经过2-4 h即可有一半的H+通过离子交换进入细胞,而K+由细胞内转移至细胞外,维持体液的电中性;并导致高血钾;代谢性酸中毒除了上述变化外,血液中HCO3-减少和pH降低,最终还是主要取决于肾脏的泌H+和重吸收HCO3-活动,疾病情况下H+的生成过多,酸性物质摄入过多、碱性物质大量丢失,肾脏本身有病变,肾脏泌H+和重吸收HCO3-发生障碍,或肾脏代偿性泌H+和重吸收HCO3-活动的增强不足以满肌体的需求,则必将导致血浆 HCO3-和pH的逐步降低,对机体产生严重的影响。

代谢性酸中毒诊断：

一、病 史

引起代谢性酸中毒的原因众多。糖尿病和肾衰竭等疾病合并代谢胜酸中毒,标志疾病已发展到严重阶段;严重腹泻或肠瘦导致大量消化液科显而易见;摄入酸或成酸物质过多,无氧酵解过程增强,分解代谢增强合成代谢减弱等因素亦应予以注意。

代谢胜酸中毒即酸血症的症状表现初期很不明显,往往被其原发病所掩盖。一般也没有特异性症征,呼吸活动加强及面部潮红往往易被忽略,其次可表现雕、恶心、无力和倦怠等。酸血症严重时可发生心血管功能的改变,如室性心律失常、心室功能降低、血压降低甚至休克,以及中枢神经功能障碍的症状如嗜睡或昏迷。

二、体格检查

呼吸活动增强是酸血症时机体的代偿性反应,检查可发现呼吸深而快,每分钟通气量可增加4-8倍,甚至患者感到呼吸困难或呼吸窘迫。

酸血症时外周血管扩张,故颜面部皮肤潮红。由于心血管对儿茶酚胺的感受性降低,心室功能降低,可使心肌收缩力减弱,血压下降甚至出现休克。如出现室性心律失常,脉搏及心电图检查会有反应。一般入认为酸血症时室性心律失常的发生除酸血症作用外,还与高血钾有关。

酸血症时,厌食、恶心可致体重减轻,神经系统轻症为无力、倦怠,严重者可出现嗜睡和昏迷。

长期存在或反复发作的酸血症,可以引起各种骨病。在儿童可影响身体的生长发育,甚至发生纤维骨炎和佝楼病,成年入则发生骨软化或骨质疏松。

享德松试验(Henderson’s test)：对呼吸表现深、快、怀疑代谢胜酸中毒的患者,令其深吸气后停止呼吸作“屏气”动作,如屏气时间不超过20秒,即为享德松试验阳性。此阳性一般说明患者处于重度或严重的代谢胜酸中毒状态,因为由于HCO3-减少,PH降低,呼吸中枢兴奋性增强,呼吸活动加强,使H2CO3代偿性排出增多。

三、实验室检查

(一)血气分析

通过血气分析可以获得血PH、PCO2、SB、AB、BB、BE等各项数值,基本上可以明确各种单纯型和混合型酸碱平衡紊乱。代谢性酸中毒的特点为pH降低,SB、AB、BB、BE原发性碱少且 AB等于 SB,PCO2代偿性降低。

(二)阴离子间隙(AG)测定

代谢性酸中毒AG值可以正常或增高,但不会降低。AG正常时为高氯血症性代谢性酸中毒,AG增高时为正常血氯性代谢性酸中毒。AG的测定有助于代谢性酸中毒发病原因的分析。

(三)其他

如AG值较高,有引起乳酸中毒的疾病或因素存在,外源性补充HCO3-不能使血浆HCO3-浓度稳定升高,提示体内酸不断产生,高度怀疑乳酸酸中毒的情况下,测定血浆乳酸水平,超过 4mmol/L即可诊断乳酸酸中毒。

酮酸中毒的诊断需要证明存在酮血症,可用硝普盐片剂化验血酮体,这种试剂与1：1稀释的血清反应,如果呈“4+”反应则强烈提示酮酸中毒。由于这种试剂只与乙酸乙酸和丙酮起反应,而不与β-羟丁酸起反应。糖尿病性酮酸中毒时户一羟了酸约占循环血酮体的 75%,β-羟丁酸检测困难。一种间接的反映全部酮体的方法是在尿标本中加入几滴过氧化氢,通过非酶促反应将β-羟丁酸转变为乙酸乙酸,然后再用硝普盐片剂的方法检测。糖尿病酸中毒是临床最常见的酮酸中毒。

四、器械检查

目前国内血气分析仪已经相当普及,用此仪器检测方便、快速、准确。一次用少量血在短时间内即可得出全部数据,由于该仪器价钱仍较高,一些医院未能购买,仍然分别测定血pH值、HCO3-和PCO2。测定结果是否准确应进行核实。

1.计算核实法 将测定出的pH、HCO3-和PCO2三个数值中的两个代入方程式：[H+]=24X PCO2HCO3或中[H+]的单位为nmol/L,PCO2的单位为mmHg(将kPa换算为mmHg,kPa=0.1333 ×mmHg),HCO3-的单位为mmol/L。计算出的第三个值如与实际测得值相符合,说明测定结果可靠,否则表明测定结果不准,其中至少一项测定结果有误。在血气分析仪的检测中,它实际测定的是[H]和 PCO2,而HCO3-是通过计算获得的。

2.查图核实法 用Siggaand-Andersen酸碱平衡列线图核实,如果以上测定的三个数值在图上的位置相连成一直线或近似直线,表明测定数值可信,否则其中至少有一个是错误的。

代谢性酸中毒鉴别诊断：

代谢性酸中毒为单纯性酸碱平衡紊乱四个类型之一,为临床上最常见的酸碱平衡紊乱。一般根据血气分析结果就可以明确代谢性酸中毒的诊断,并与其他三个类型的单纯性酸碱平衡紊乱相区别。应指出正常机体内酸碱平衡就是动态平衡,酸碱平衡紊乱也不会停留在一点上,也是在不断的变化着。代谢性酸中毒就很可能由于合并其他疾患或因素而发生改变,它不仅可以转化成另外一些类型的酸碱平衡紊乱,还可以二种或二种以上的酸碱平衡紊乱并存即混合型酸碱平衡紊乱。因此,鉴别诊断除了鉴别是那种类型的单纯性酸碱平衡紊乱以外,还需要注意鉴别是否为混合型酸碱平衡紊乱。一般通过病史及原发病的分析,血气分析及 AG的测定,根据 Randall或 Siggaand-Andersen酸碱平衡紊乱诊断图鉴别诊断不难。以PH和PCO2为X、Y轴查出其结合点如落在上述诊断图中代谢性酸中毒的区域内即为单纯性代谢性酸中毒,如落在两个区域之间则为混合性酸碱平衡紊乱。由于实际上机体的代偿有一定的限度,充分代偿又需要一定的时间,酸碱的紊乱及代偿又受许多疾病及因素的影响,酸碱平衡紊乱的诊断及鉴别不会这么简单,有时仍是很困难的。对一些复杂的病例,仍须结合临床,并做多次血气分析、电解质检查或其他特殊检查,结合治疗进行动态分析,最后才能确定。

代谢性酸中毒可以由许多原因引起,测定AG,可分成两大类,有助于代谢性酸中毒病因的分析和鉴别。乳酸酸中毒、酮症酸中毒、肾衰竭的诊断不难,消化液大量丢失或成酸性物质摄入过多,根据病史容易分析、认识。代谢性酸中毒的病因鉴别诊断中值得特别提出的是肾小管性酸中毒。目前认为任何代谢性酸中毒的患者,如果是成年入尿液pH高于5.3,儿童高于5.6,都应当怀疑有工型肾小管酸中毒存在。Ⅳ型肾小管酸中毒尿液的pH都<5.3,眼现有醛固酮缺乏和高钾血症。Ⅱ型肾小管酸中毒为近端肾小管HCO3-重吸收减少,其尿pH不定,当血浆的HCO3或肾小球滤出的HCO3高于肾小管的重吸收阈值时,尿液中的HCO3增多可使尿 pH>5.3。相反滤出的HCO3低于肾小管的重吸收阈值时,尿PH可<5.3。后者与IN型鉴别不难。尿出PH>5.3者应与I型鉴别。如果血浆HCO3浓度是正常或轻度降低时,则可通过肥0负荷试验进行鉴别诊断。帆O用量为 0.g/kg,应用后 4-9 h由血浆HCO3浓度应下降4-5 mmol/L。此时尿液pH仍保持在>5.3为I型患者,II型和正常入的尿州均<5.3。此外,通过输注*出CQ(0.5~1.0mmol/kg.h)使血浆 HCO3浓度升高到正常或接近正常时,尿液pH迅速升高并>7.5,即可确定为H型肾小管酸中毒,因为只有II型尿pH可以升高。应用以上方法可以进行I型和II型肾小管酸中毒的鉴别诊断。

代谢性酸中毒预防：

代谢性酸中毒的治疗,除去病因是治本,补碱是治标,所以应该积极治疗原发病。轻症酸中毒,在纠正缺水和电解质紊乱后可自行纠正,不必补碱。重症者应及时纠正酸中毒,在补碱治疗过程中,应注意观察临床表现和复查血液生化,当症状改善,尿量足够,CO2CP18mmol/L以上,可不必再用碱物。代谢性酸中毒时,血清K+可偏高,当纠正酸中毒和缺水后,可出现低血K+,手足抽搐,应注意补K+。